醫(yī)院內(nèi)壓力性損傷現(xiàn)患率調(diào)研表（非手術(shù)室（病房）填寫/以患者為單位）

手術(shù)室以外科室填寫

1. 患者年齡：

18-3940-5960-6970-7980-89>89

2. 患者性別：

男女

3. 患者BMI:

4. 患者是否進(jìn)行了手術(shù)？（答案為是，則繼續(xù)回答第5題、第6題；答案為否，則跳到第7題。）

是否

5. 患者最近一次手術(shù)是第幾次手術(shù)？

6. 患者手術(shù)時(shí)間是多久？

7. 護(hù)理病區(qū)：

監(jiān)護(hù)病房內(nèi)科病房外科病房

8. 預(yù)期住院天數(shù)？

＜5天6天-1月>1月

9. Braden評(píng)分表-感知

完全受限1分很受限2分輕微受限3分未受損4分

10. Braden評(píng)分表-潮濕

持續(xù)潮濕1分很潮濕2分偶爾潮濕3分幾乎沒(méi)有潮濕4分

11. Braden評(píng)分表-活動(dòng)

臥床1分依靠椅子 2分偶爾走動(dòng) 3分頻繁的走動(dòng) 4分

12. Braden評(píng)分表-移動(dòng)

完全的1分很受限2分輕微受限3分不受限制4分

13. Braden評(píng)分表-營(yíng)養(yǎng)

很差1分可能不足2分充足3分良好4分

14. Braden評(píng)分表-摩擦力和剪切力

存在的問(wèn)題1分潛在的問(wèn)題2分沒(méi)有明顯的問(wèn)題3分

15. Braden評(píng)分表-總分？

16. 失禁：

沒(méi)有偶爾常常/尿大小便失禁

17. 觀察皮膚-所有存在的壓力性損傷中最嚴(yán)重的壓力性損傷分期是？

沒(méi)有1期 2期 3期4期不可分期深部組織損傷

18. 觀察皮膚-所有存在的壓力性損傷中最嚴(yán)重的壓力性損傷部位是？

骶尾部足跟髖關(guān)節(jié)其他

19. 預(yù)防措施-敷料保護(hù)：

是否

20. 預(yù)防措施-氣墊床：

是否

21. 預(yù)防措施-更換體位：

沒(méi)有計(jì)劃/不規(guī)律的每隔2小時(shí) 每隔3小時(shí)每隔4小時(shí)

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