2025一級質(zhì)控5月份

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一、分級護理質(zhì)量督查清單

1.落實分級護理1.1科室公示體現(xiàn)專科特色的分級護理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵1.2正確評估日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）（查評估單記錄，與患者相符）1.3根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護理分級，并動態(tài)調(diào)整（查看醫(yī)囑單）1.4按照分級護理指導(dǎo)原則加強護理巡視和病情觀察；及時發(fā)現(xiàn)病情變化和潛在并發(fā)癥，有效處置（現(xiàn)場查看）1.5床頭卡內(nèi)容與醫(yī)囑單一致，護理級別、風(fēng)險標(biāo)識、過敏史等標(biāo)識齊全、清晰、正確1.6患者護理級別與病情、自理能力相符2.護理措施落實2.1責(zé)任護士了解患者病情及安全風(fēng)險2.2風(fēng)險評估及時、正確，與實際情況相符，有針對危重患者病情變化的相關(guān)風(fēng)險評估，并落實安全防范措施（如跌倒、誤吸、脫管等）2.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥，根據(jù)患者病情及護理評估結(jié)果，采取針對性護理措施2.4各類儀器報警參數(shù)上下限設(shè)置與患者病情相符，處于打開狀態(tài)：報警時及時處理2.5基礎(chǔ)護理落實到位（查看病區(qū)危重患者或1級護理患者，皮膚、頭發(fā)、會陰部清潔、口腔清潔無異味，指（趾）甲符合要求為達(dá)標(biāo)）2.6為患者提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)2.7計劃出院患者完成出院指導(dǎo)建議整改措施

二、護士交接班護理質(zhì)量督查清單

1. 交接班管理要求1.1按時交班，儀表行為符合要求1.2交班內(nèi)容全面，重點突出，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵1.3嚴(yán)格執(zhí)行“五交、五不交”1.4夜間危重患者護理措施落實到位1.5責(zé)任護士掌握患者病情及護理措施1.6交接班記錄完善2.交接班前準(zhǔn)備2.1白班為夜班做好物品準(zhǔn)備2.2接班者提前10分鐘到崗了解患者動態(tài)2.3器械、物品、病歷等清點無誤2.4毒麻藥品及搶救車雙人當(dāng)面清點交接并簽字2.5交班者完成本班各項工作，交接完成后方可下班3. 床旁交接班3.1主動問候患者，體現(xiàn)人文關(guān)懷3.2責(zé)任護士自我介紹3.3危重、手術(shù)及特殊患者交接清楚3.4交接患者外出檢查情況3.5手衛(wèi)生符合規(guī)范要求4. 護士長組織交班要求4.1組織交接班4.2點評要有指導(dǎo)意義、體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵4.3布置當(dāng)天工作和指導(dǎo)特殊及危重患者護理重點建議整改措施：

三、查對護理質(zhì)量督查清單

1.患者身份識別1.1住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”條碼技術(shù)識別患者身份1.2腕帶經(jīng)雙人核對無誤后由護士給患者戴上1.3用PDA辨別患者身份時，仍需口語化反問式查對2.醫(yī)囑查對2.1有疑問醫(yī)囑澄清后方可執(zhí)行2.2僅在緊急搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑2.3每日雙人查對醫(yī)囑兩次有記錄2.4 護士長每周參與醫(yī)囑總查對，有記錄2.5特殊執(zhí)行時間的醫(yī)囑有交班3. 服藥、注射、輸液及標(biāo)本采集查對3.1服藥、注射、輸液等操作嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”3.2檢查藥物質(zhì)量符合要求3.3口服、注射、輸液擺藥后經(jīng)兩人查對，PDA有記錄3.4使用高警示藥品、特殊劑量、濃度、特殊用法等有警示標(biāo)識3.5護士床邊給藥采用兩種以上方式確認(rèn)患者身份：采用反問式核對及核對床頭卡或手腕帶，使用PDA核查3.6患者/家屬參與核對患者身份及用藥/標(biāo)本采集信息3.7發(fā)藥、注射時，患者提出疑問，要及時檢查及核對3.8給藥時間符合醫(yī)囑要求（查PDA）3.9根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥3.10同時使用多種藥物無藥物配伍禁忌3.11輸液患者輸液滴速符合要求3.12規(guī)范使用毒、麻、精神類藥品，用藥后有記錄，有保留空安瓿3.13標(biāo)本采集核對患者姓名、住院號、檢驗項目、標(biāo)本類型、標(biāo)本容器3.14實習(xí)護生不能單獨執(zhí)行給藥、標(biāo)本采集等操作建議整改措施

四、安全輸血護理質(zhì)量督查清單

1.定血型標(biāo)本采集1.1雙人核對醫(yī)囑、執(zhí)行單、抽血條形碼信息及標(biāo)本容器1.2采血時雙人床邊核對標(biāo)本容器標(biāo)簽信息、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息，核對者在標(biāo)簽上簽名（PDA掃碼）1.3一次采集1人血樣，注入血樣前正確核對標(biāo)本信息1.4 采血后執(zhí)行者再次核對無誤在標(biāo)本容器及執(zhí)行單簽字2.配血標(biāo)本采集2.1定血型（初次鑒定）采血與配血采血不能同一次采集（急診搶救時除外）2.2雙人核對醫(yī)囑、《用血申請單》2.3打印兩張條形碼，核對后分別貼標(biāo)本容器及《用血申請單》上2.4采血時雙人床邊核對《用血申請單》相關(guān)信息，核對者在《用血申請單》上簽名2.5一次采集1人血樣，注入血樣前正確核對標(biāo)本信息2.6采血完畢，執(zhí)行者再次核對無誤在《用血申請單》簽名3.領(lǐng)血3.1 打印提血單，雙人核對醫(yī)囑及患者血型，輸血同意書是否簽署3.2與輸血科人員共同核對《輸血記錄單》及血袋上的信息3.3檢查血袋完整、血液外觀無異常3.4《輸血記錄單》簽名和簽領(lǐng)血時間3.5使用專用取血箱領(lǐng)血3.6領(lǐng)回血制品需在30分鐘內(nèi)輸入4.輸血執(zhí)行4.1打印執(zhí)行單，雙人核對醫(yī)囑、血袋及患者信息4.2輸血時，一次一人份，攜病歷本雙人床邊共同核對4.3 PDA床邊執(zhí)行，正確識別患者身份4.4與患者/家屬確認(rèn)血型并告知輸血目的、注意事項4.5使用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸血管道4.6輸入后再次雙人核對4.7調(diào)節(jié)滴速，速度符合要求4.8輸血執(zhí)行單、輸血記錄單簽名完善4.9輸注多袋血制品時，應(yīng)雙人到床邊按輸血前內(nèi)容核對4.10連續(xù)輸注全血或成分血的輸血器宜4小時更換1次4.11血制品領(lǐng)回后需在4小時內(nèi)輸完或遵醫(yī)囑4.12護士知曉常見輸血不良反應(yīng)及處置流程4.13輸血后血袋處置符合要求5.輸血觀察記錄5.1輸血前15分鐘、輸血后15分鐘、輸血過程中每小時、輸血結(jié)束時及結(jié)束后4小時測量生命體征5.2記錄患者輸血起始和結(jié)束時間，輸注的血液制品、血量、生命體征、有無不良反應(yīng)等5.3出現(xiàn)輸血反應(yīng)及時報告處理，并填報《輸血反應(yīng)報告單》建議整改措施

五、急救物品管理及節(jié)假日前安全管理質(zhì)量督查清單

1. 搶救車/急救箱/藥物過敏搶救盒1.1管理要求1.1.1搶救車、急救箱/急救包定點放置1.1.2搶救車內(nèi)搶救物品、器材處于備用狀態(tài)1.1.2.急救物品、藥品品種、數(shù)量與賬目相符1.1.3.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備院內(nèi)樓層分布圖1.1.4.封存搶救車管理：封條完好，每班交接檢查，分管護士每周檢查1次，護士長和分管護士每月啟封檢查1次，有記錄1.1.5非封存搶救車管理：每班清點、交接班，分管護士每周檢查1次，護士長每兩周檢查1次，有記錄1.1.7.護士知曉急救設(shè)備應(yīng)急替代和調(diào)配流程1.2 急救藥品物品的使用1.2.1急救物品、藥品放置位置與搶救車物品示意圖一致1.2.2急救物品完好備用，無破損、無過期1.2.3藥物過敏搶救盒：專人管理、定點放置，物品、藥品無過期1.2.4高警示藥品有警示標(biāo)識1.2.5藥品按照有效期先后順序擺放，無過期，有藥品近效期預(yù)警機制1.2.6護士掌握急救藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法及藥理作用1.2.7急救藥品使用后2小時內(nèi)、器材24小時內(nèi)補充齊全，特殊情況未補齊，在記錄本上有記錄，并做交班2.急救儀器設(shè)備的管理2.1儀器有專人管理，建立資產(chǎn)登記本，帳、物相符2.2定位分類放置，標(biāo)識清楚2.3儀器定期清潔維護、檢查，處于備用狀態(tài)，有記錄3.儀器設(shè)備的使用3.1儀器設(shè)備有操作流程3.2設(shè)備故障時立即更換，故障儀器有醒目標(biāo)識并及時送維修4.節(jié)假日前安全管理4.1節(jié)前進行安全檢查1次（科室節(jié)前3-5天完成）4.2節(jié)前3-5天護士排班表有節(jié)前護理安全提示內(nèi)容，護士知曉≥80%4.3護士長節(jié)假日期間進行病房巡查1-2次（3-4天假期查1次，5-7天假期查2次），護長外出期間由臨時指派護士代查，排班表有體現(xiàn)4.4消防安全：消防通道通暢，消防設(shè)施完好4.5護理人員掌握消防設(shè)施的使用方法建議整改措施

六、住院患者保護性約束護理質(zhì)量

1.評估1.1患者生命體征、病情、意識狀態(tài)（GCS：格拉斯哥昏迷量表）、肢體活動肌力、行為（RASS躁動鎮(zhèn)靜評分）、治療和設(shè)備1.2約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況1.3評估需要使用保護具的種類和時間2. 約束護理落實2.1告知患者/家屬實施身體約束的目的、注意事項2.2簽署住院患者身體約束的知情同意書2.3有約束指征，選擇合理約束工具2.4約束部位選擇合理（肢體、肩部或全身約束）2.5約束方式正確（使用襯墊、保護約束部位），松緊適宜（以伸入1-2指為宜），每2h松解約束帶5-10分鐘并活動肢體2.6每2小時評估1次（約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況），并做好記錄2.7注重患者人文關(guān)懷，維護患者尊嚴(yán)2.8醫(yī)護共同評估是否符合約束解除指征并及時解除建議整改措施

七、預(yù)防壓力性損傷護理質(zhì)量

住院患者數(shù)督查患者數(shù)壓力性損傷人數(shù)其中帶入例新發(fā) 例，患者住院號、姓名、壓力性損傷部位、面積及分期：1.風(fēng)險評估1.1選擇合適的評估工具進行風(fēng)險評估1.2風(fēng)險評估分值與患者實際情況相符1.3 了解增加患者壓力性損傷的危險因素1.4按風(fēng)險程度及病情變化對患者進行動態(tài)評估2.護理措施落實2.1高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識2.2每班床邊交接高風(fēng)險患者皮膚情況，尤其是受壓部位2.3落實減壓措施，至少每2小時翻身一次2.4保持床單位平整、干燥、無屑2.5護理人員能正確選用壓力性損傷的設(shè)備和材料2.5每次換藥時對壓力性損傷的愈合進行評估2.6做好失禁和潮濕護理2.6.1使用PH弱酸性/中性清洗液2.6.2皮膚清潔、干燥2.6.3使用皮膚保護屏障產(chǎn)品2.7加強營養(yǎng)管理，做好個性化營養(yǎng)指導(dǎo)2.8患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防知識建議整改措施

八、預(yù)防跌倒護理質(zhì)量

1.風(fēng)險評估1.1評估時機準(zhǔn)確（入院時、轉(zhuǎn)科時、病情變化時、使用高跌倒風(fēng)險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前）1.2評估為中高風(fēng)險跌倒患者床頭放置警示標(biāo)識1.3評估內(nèi)容完善，評估分值與患者實際病情相符2.跌倒預(yù)防措施2.1跌倒高危區(qū)域放置防跌倒警示標(biāo)識2.2每班床邊交接高風(fēng)險跌倒患者風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施執(zhí)行情況2.3跌倒高風(fēng)險患者有專人看護，活動有人攙扶或幫助2.4頭暈、眩暈患者知曉預(yù)防跌倒的措施2.5視力障礙患者知曉預(yù)防跌倒的措施2.6攜帶管道患者妥善固定管道2.7患者穿大小合適的低跟防滑鞋3.應(yīng)急處理（查前3個月跌倒患者，如無則提問護士掌握情況）3.1護士正確評估生命體征、患者意識及傷情分級3.2根據(jù)患者傷情分級及醫(yī)囑要求及時正確處理3.3處置記錄符合要求3.4按不良事件制度要求及時報告，進行原因分析，提出整改措施建議整改措施

九、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護理質(zhì)量

1.留置尿管前1.1評估患者置管需要1.2向病人及家屬解釋有關(guān)導(dǎo)尿管術(shù)的目的、方法、注意事項和配合要點1.3清潔外陰1.4環(huán)境符合無菌操作要求1.5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.6檢查無菌導(dǎo)尿包，有無過期、外包裝破損、潮濕1.7滿足治療條件下，選用最小管徑導(dǎo)尿管2.留置尿管時2.1清潔會陰部2.2正確佩戴無菌手套2.3正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障2.4清潔消毒方法正確2.5操作過程無污染2.6無菌連接導(dǎo)尿管及集尿袋2.7導(dǎo)管二次固定，固定正確3.留置尿管后3.1集尿袋維持在膀胱（恥骨聯(lián)合）以下的位置且未置于地上3.2維持密閉、無菌且通暢的引流3.3尿量不超過集尿袋的3/43.4集尿袋更換頻率可根據(jù)產(chǎn)品說明書更換3.5每日評估是否需要及早移除導(dǎo)尿管3.6每日至少2次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管3.7尿袋出尿口不觸碰尿壺3.8護理操作符合手衛(wèi)生要求3.9管道標(biāo)識明晰、正確3.10觀察并記錄導(dǎo)尿管是否通暢及引流液性質(zhì)、量等情況建議整改措施

十、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）護理質(zhì)量督查清單

1.基本要求1.1有CLABSI防控相關(guān)制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)范流程1.2定期開展CLABSI防控知識或技能培訓(xùn)1.3置管環(huán)境符合II類環(huán)境要求1.4定期對CLABSI發(fā)生率進行質(zhì)控反饋2.CVC/PICC導(dǎo)管維護2.1手衛(wèi)生和評估①執(zhí)行手衛(wèi)生，需洗手時機均洗手②評估穿刺點及周圍皮膚有無感染征象、導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管功能情況和留置導(dǎo)管的必要性2.2更換輸液接頭①宜選酒精棉片②用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面及外圍5-15秒③消毒液自然干燥后方可連接④輸液接頭至少7天更換一次⑤如輸液接頭內(nèi)有血液或藥物殘留、疑似污染、破損或脫開等情況，應(yīng)更換2.3更換輸液裝置①輸液24h或者停止輸液后，應(yīng)更換輸液裝置②輸注全血、成分血的輸血器應(yīng)每隔 4 小時更換③輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）時應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的說明書要求更換2.4規(guī)范給藥①抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)②輸注刺激性、腐蝕性藥物前應(yīng)確認(rèn)回血通暢2.5規(guī)范皮膚及導(dǎo)管消毒①采用含洗必泰濃度＞0.5%的消毒液進行皮膚局部消毒②以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚及導(dǎo)管，皮膚消毒范圍大于敷料面積③消毒液自然干燥后方可操作④不宜在穿刺部位使用抗菌軟膏或乳劑2.6規(guī)范敷料更換與導(dǎo)管固定①無菌紗布敷料至少每2天更換一次，無菌透明敷料至少每7天更換一次②宜選無菌透明敷料，以穿刺點為中心無張力粘貼覆蓋穿刺部位③穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)更換④皮膚病變、過敏等不宜使用粘膠類敷料的患者，可使用紗布類或功能性敷料⑤敷料外標(biāo)注更換日期2.7規(guī)范沖管①使用10ml及以上的注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管②輸血或輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，應(yīng)充分沖管③使用脈沖式技術(shù)沖管，即“推—?！啤狈椒_洗導(dǎo)管④間歇期至少每7天沖封管一次2.8規(guī)范封管①應(yīng)用生理鹽水或0-10U/ml的肝素溶液封管②封管液應(yīng)一人一針一管一劑一用③正壓封管建議整改措施

十一、靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估及預(yù)防質(zhì)量

1.評估1.1評估工具選擇正確1.2評估時機正確1.2.1新入院/轉(zhuǎn)入患者評估記錄1次1.2.2手術(shù)后24h內(nèi)評估記錄1.2.3患者風(fēng)險因子改變時評估1.2.4住院期間每周至少評估1次1.2.5患者出院當(dāng)天評估1次1.3血栓風(fēng)險評分準(zhǔn)確2. 預(yù)防措施2.1高?；颊叽差^放置警示標(biāo)識2.2床頭警示標(biāo)識與患者實際相符2.3基礎(chǔ)預(yù)防措施落實到位2.3.1病情允許，抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20-30cm2.3.2主動或被動運動：踝泵鍛煉、股四頭肌功能鍛煉、繃腿鍛煉、抬腿鍛煉，每日3-4次，每次20-30組2.3.3病情允許，飲水1500-2500ml /日2.3.4規(guī)范置入和維護各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管2.3.5避免下肢和患肢靜脈穿刺2.3.6做好術(shù)中體溫保護2.3.7病情允許，早期下床活動2.7物理預(yù)防措施落實到位3.健康教育3.1指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐3.2患者/陪護知曉預(yù)防措施建議整改措施

十二、護理文書書寫質(zhì)量

1. 護理記錄單1.1患者信息正確齊全，與醫(yī)療記錄一致1.2記錄與患者主訴、癥狀相符1.3病情觀察符合專科要求1.4記錄與實施護理措施相符1.5針對患者存在問題措施實施后有后續(xù)效果記錄1.6記錄及時、客觀、準(zhǔn)確1.7內(nèi)容連貫，體現(xiàn)臨床思維1.8醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，無錯別字1.9表單欄目填寫完整1.10建立有專科護理記錄模塊2. 護理評估記錄（含入院評估及跌倒、壓力性損傷、血栓等風(fēng)險評估）2.1動態(tài)評估患者2.2評估結(jié)果與患者情況相符2.3評估項目齊全，表單填寫完整3.護理知情告知書（含入院須知、雙向承諾書、財務(wù)告知、跌倒風(fēng)險告知等）3.1患者信息齊全正確3.2字跡清楚3.3告知內(nèi)容與病情、風(fēng)險評估結(jié)果相符3.4患者/家屬簽全名及時間、聯(lián)系電話（至少2個）3.5護士簽全名及時間4.體溫單4.1表單欄目填寫完整4.2體溫、脈搏、呼吸錄入數(shù)據(jù)正確無漏項4.3根據(jù)患者情況進行疼痛評估并記錄4.4根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量建議整改措施

十三、管道護理質(zhì)量

1. 導(dǎo)管護理管理1.1遵醫(yī)囑為患者置管1.2 PICC/CVC等深靜脈置管有知情同意書1.3床頭有防管道脫落警示標(biāo)識1.4每日評估管道留置的必要性1.5有導(dǎo)管名稱、置管（更換）時間標(biāo)識1.6管道置入長度與標(biāo)識一致1.7導(dǎo)管固定方法正確（氣管插管固定松緊適宜，系帶松緊度以能插入1～2指為宜）1.8管道引流通暢1.9引流袋放置位置正確1.10導(dǎo)管與固定部位皮膚清潔，無膠布痕跡1.11按說明書要求定期更換導(dǎo)管及引流袋2.導(dǎo)管維護2.1敷料無潮濕、松散或污染2.2觀察局部無紅腫、發(fā)熱、疼痛等現(xiàn)象2.3翻身、搬動患者方法正確，注意管道固定2.4.患者/家屬了解置管目的及導(dǎo)管護理注意事項2.5氣管插管每日至少執(zhí)行1次固定皮膚清潔，而且需2位護理人員一同執(zhí)行建議整改措施

十四、消毒隔離制度執(zhí)行質(zhì)量督查清單

1.無菌操作1.1無菌操作前洗手、戴口罩、戴帽子1.2洗手時機恰當(dāng)、方法正確1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明名稱、時間，有效期≤2小時1.4啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時1.5無菌治療盤使用有效期4小時1.6治療車進入病房備快速手消毒液1.7執(zhí)行治療、注射須攜帶治療盤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程2.無菌物品管理2.1無菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔2.2無菌物品儲存環(huán)境符合要求：離地面20cm，距墻5cm，距天花板50cm2.3無菌物品在有效期內(nèi)，按滅菌日期或有效期先后放置2.4無菌包清潔、干燥，無破損，標(biāo)簽清楚、項目齊全2.5啟用的小瓶裝茂康碘、酒精密閉保存，有效期7天2.6啟用的大瓶的酒精、碘伏密閉保存，在有效期內(nèi)2.7無菌包開啟后有效期24小時，注明開啟時間3. 消毒隔離措施3.1床單位終末消毒符合要求3.2一次性吸氧管及濕化裝置每人一套，有效期4天，重復(fù)使用的濕化瓶每日更換3.3使用一次性吸痰碗及吸痰管，連續(xù)使用的吸痰負(fù)壓裝置每天更換，吸引瓶容量≤3/4更換3.4儀器設(shè)備、物品等表面使用后消毒濕巾擦拭3.5隔離患者與非隔離患者分開放置3.6實施傳染病及多重耐藥菌隔離：床頭掛有隔離標(biāo)識，備有專用物品、速干手消毒液，用后物品及時消毒，垃圾按醫(yī)療廢物處理，放置雙層垃圾袋3.7消毒液配置正確，濃度符合要求，標(biāo)識清晰，物品浸泡時間符合要求3.8拖把/抹布分區(qū)域使用，拖把懸掛晾干，抹布送洗衣組清洗烘干3.9各類醫(yī)用物品規(guī)范消毒處理4. 醫(yī)療垃圾處理規(guī)范4.1醫(yī)療廢物、生活垃圾定位分類放置4.2醫(yī)療廢物容器符合規(guī)范4.3醫(yī)療廢物桶或箱及時清理，容量＜3/44.4銳器盒符合規(guī)范，容量＜3/44.5特殊感染患者廢棄物使用雙層專用垃圾袋，標(biāo)識清楚4.6醫(yī)療廢物稱重、交接有記錄建議整改措施

十六、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量

1.護士人力資源管理1.1 每名護士負(fù)責(zé)患者人數(shù)（記錄人數(shù)）1.2實施APN排班，無功能制排班。合理分管患者且體現(xiàn)連續(xù)性1.3護士護理能力與患者病情、護理需求相匹配1.4護士排班合理，根據(jù)科室工作量動態(tài)排班，各班次護士新老搭配1.5護士知曉科室緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配預(yù)案2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實2.1根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確、及時執(zhí)行各項治療及護理措施（抽查1名患者醫(yī)囑執(zhí)行情況，能及時執(zhí)行各項治療及護理措施為達(dá)標(biāo)）2.2危重患者、精神異常患者服藥到口，精神異?；颊叻幒箜殭z查口腔、指縫、口杯有無藏藥行為，患者處無藥物存放（除自備藥）2.3危重、大手術(shù)/四級手術(shù)患者制定護理計劃，按計劃落實護理措施，護理措施正確、有效（查1名危重患者或大手術(shù)后患者護理計劃，符合患者情況、護理措施均有效落實為達(dá)標(biāo)）2.4能動態(tài)評估患者高危因素，對存在護理風(fēng)險的患者做好標(biāo)識，并正確采取防范措施，做好交接班（抽查病區(qū)1名有高風(fēng)險警示的患者，有無動態(tài)評估患者高危因素，床頭是否做好警示標(biāo)識，護士給予的護理防范措施是否準(zhǔn)確，有無進行重點交接班，均符合為達(dá)標(biāo)）2.5落實患者早期康復(fù)的護理評估和指導(dǎo)（1名患者圍手術(shù)期早期康復(fù)的護理評估和指導(dǎo)，護士能正確評估，患者掌握相關(guān)康復(fù)知識為達(dá)標(biāo)）2.6危重、大手術(shù)/四級手術(shù)患者有三級查房，體現(xiàn)高層級護士指導(dǎo)解決患者的護理問題（查看1名危重患者護理記錄）2.7對患者住院全過程提供全面、適宜的健康教育（現(xiàn)場抽查1名住院患者健康教育情況，知曉入院宣教、疾病知識宣教、檢查治療宣教包括檢查治療的目的與注意事項、術(shù)前術(shù)后知識宣教、出院健康教育，護士有宣教，患者也知曉為達(dá)標(biāo)）2.8患者轉(zhuǎn)運管理規(guī)范（查1名轉(zhuǎn)運患者交接記錄，轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估正確，記錄準(zhǔn)確、完善，轉(zhuǎn)運急救箱物品配備齊全、性能良好為達(dá)標(biāo)）2.9對患者信息保密，使用床簾或屏風(fēng)保護患者隱私2.10提供便民措施，及時有效回應(yīng)患方存在的困難及合理訴求（訪談患者）2.11呼叫鈴功能正常，放置于患者伸手可及處2.12落實出院患者隨訪，采用電話、微信、“互聯(lián)網(wǎng)+”等多種方式開展出院患者隨訪工作（查隨訪記錄）3.約束患者護理3.1簽署住院患者身體約束的知情同意書3.2約束部位、時長與醫(yī)囑相符3.3有約束指征，約束工具選擇合理，約束部位、約束方式正確（使用襯墊、保護約束部位）3.4松緊適宜（四肢約束可伸入1-2指；胸部約束可伸入一手掌）3.5每2h松解約束帶5-10分鐘并活動肢體，如有特殊情況，在護理記錄中說明3.6每2小時評估1次（約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況），并做好護理記錄建議整改措施

十七、病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量

1.總體要求1.1就診、住院環(huán)境清潔、舒適、安全1.2標(biāo)識清晰、規(guī)范、醒目1.3走廊、衛(wèi)生間、地面防滑，地面濕放置防滑警示標(biāo)識1.4消防通道通暢2.病房管理2.1病房整潔、安靜、安全，病房設(shè)施性能良好2.2病區(qū)隔簾整潔，定期清洗1次/季度，特殊感染患者出院后換洗，有記錄2.3病區(qū)窗簾每半年清洗一次，有記錄2.4注意用電安全，病房內(nèi)不能使用電磁爐、電飯鍋等2.5節(jié)約用電，空調(diào)房進出關(guān)門，路燈白天關(guān)閉2.6電源插頭、移動插座安全，電源線連接安全可靠2.7.病區(qū)水龍頭、廁所沖水閥、水管損壞及時處理2.8.晚上10點及時關(guān)閉電梯口空調(diào)開關(guān)2.9.關(guān)好病房陽臺門，減少空調(diào)用電2.10.中心供氧裝置接頭處無漏氧2.11.霧化完成時及時關(guān)停氧氣3.治療室/處置室/換藥室管理3.1室內(nèi)整潔，分區(qū)規(guī)范，物品擺放整齊3.2物品放置與標(biāo)識相符，無菌物品使用符合先進先出原則3.3一次性物品、耗材、藥品等定期檢查，無過期3.4治療車、服藥車等保持清潔，定位放置，擺放整齊3.5垃圾分類放置，垃圾桶清潔，垃圾及時清理4.護士站/談話間管理4.1護士站地面整潔，物品定位放置4.2桌面、抽屜、柜子等清潔，桌椅擺放整齊4.3電腦、電話機、病歷車等清潔無灰塵4.4各種通知、資料張貼整齊、規(guī)范，及時更新5. 庫房管理5.1庫房整潔，物品分區(qū)放置有序5.2物品與標(biāo)識相符5.3 無積壓過期、多余物品5.4平車、輪椅、治療車、護理車等保持清潔，擺放整齊5.5被服分類放置，擺放整齊5.6破舊的被服及時報廢清理6.清洗間管理6.1清洗間整潔有序，區(qū)域劃分合理6.2物品放置規(guī)范、整齊6.3拖把分區(qū)使用，有標(biāo)識6.4抹布分區(qū)使用6.5生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類放置，6.6醫(yī)療垃圾標(biāo)識規(guī)范清晰6.7地面、清潔池清潔建議整改措施

十八、護理培訓(xùn)質(zhì)量督查清單

1.科室護理人員在職繼續(xù)教育1.1在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃結(jié)合科室實際情況，以目標(biāo)為導(dǎo)向，從培訓(xùn)、質(zhì)控薄弱環(huán)節(jié)制定，體現(xiàn)分層級培訓(xùn)。1.2在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃落實到位，記錄完整。1.3每個病區(qū)提問1名護士掌握培訓(xùn)內(nèi)容。1.4每個病區(qū)現(xiàn)場抽查1名護士技術(shù)操作，并提問操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范。（合格分≥90分）1.5培訓(xùn)有季度小結(jié)、上半年總結(jié)、全年總結(jié)。1.6各層級護士培訓(xùn)手冊及時填寫、實事求是。2.科室新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)2.1有新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士的培訓(xùn)計劃。2.2新入職護士1個月內(nèi)完成5年內(nèi)個性化培訓(xùn)計劃的制定，計劃落實到位，護長或指導(dǎo)老師及時評價。2.3落實新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士的培訓(xùn)及考核，記錄完善。3.科室?？谱o士、進修護士培養(yǎng)及使用3.1有?？谱o士、進修護士培養(yǎng)及使用計劃3.2有?？谱o士、外出進修人員花名冊、證書復(fù)印件3.3有專科護士、外出進修人員工作實施記錄，并根據(jù)計劃開展相應(yīng)的工作。4.科室護理會診、MDT護理查房、護理觀察典型案例4.1積極開展護理會診、MDT護理查房、護理觀察典型案例。4.2會診意見及效果記錄完善，護理措施落實到位。5.三級護理業(yè)務(wù)查房、護理計劃、危急值的落實情況5.1根據(jù)專科開展三級護理業(yè)務(wù)查房及護理計劃，記錄完善，護理措施落實到位。5.2危急值記錄規(guī)范，落實危急值處理及追蹤。6.上月質(zhì)控、培訓(xùn)督查存在問題整改落實情況6.1上月督查存在問題已整改并落實到位。建議整改措施

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