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焦慮障礙患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷【復(fù)制】
尊敬的參與者:
您好!感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解焦慮障礙患者服藥依從性的現(xiàn)狀及其影響因素,您的真實(shí)回答將為改善患者治療體驗(yàn)、優(yōu)化醫(yī)療支持提供重要參考。問卷采用匿名形式,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,并嚴(yán)格保密。此問卷預(yù)計耗時5-10分鐘,題目無對錯之分,請根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。您的參與意義重大,衷心感謝您的支持!
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
18~25歲(青年早期)
26~40歲(青中年)
41~55歲(中年)
56歲及以上(中老年)
3. 您的婚姻狀況是:
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 您的受教育程度是:
文盲
小學(xué)
初中
中專
高中
大專及以上
5. 您的職業(yè)是:
農(nóng)民
工人
職員
公務(wù)員
專業(yè)技術(shù)人員
私營者
病退
離退休
學(xué)生
無業(yè)
6. 長期服藥對您的生活(經(jīng)濟(jì)狀況)是否有影響:
根本沒有
很少有
中度
較大
極大
7. 您的共同生活者:
配偶
父母
子女
其他親屬
朋友
獨(dú)居
其他
8. 飲酒習(xí)慣:
無
有
9. 吸煙習(xí)慣
無
有
10. 您的家庭人均月收入:
2000元以下
2000-4999元
5000元及以上
11. 您現(xiàn)在的工作狀況:
穩(wěn)定且合適
穩(wěn)定但不合適
不穩(wěn)定但合適
不穩(wěn)定且不合適
12. 您的學(xué)習(xí)/工作壓力:
大
一般
小
13. 您的目前居住地情況:
安靜
吵鬧
14. 您首次起病的時間
2024年
2023年
2022年
2021年
2020年
2019年及更早之前
15. 您的起病年齡:
18-25歲
26-40歲
41-55歲
56歲及以上
16. 從您第一次因?yàn)榻箲]癥狀服藥到現(xiàn)在持續(xù)了多久?
記得(請?zhí)顚懙谝淮畏幠暝拢?/label>
不記得,不確定
17. 您目前焦慮障礙的程度是(量表測評或醫(yī)生診斷):
輕度焦慮(肯定有焦慮)
中度焦慮(明顯焦慮)
重度焦慮(嚴(yán)重焦慮)
18. 本次發(fā)病為
首發(fā)
復(fù)發(fā)(第1-3次)
復(fù)發(fā)(第4次及以上)
19. 如為復(fù)發(fā),接受本次治療前停藥的時間(幾個月):
1個月以內(nèi)
1-3個月
3個月以上
20. 本次發(fā)作病程經(jīng)歷了多久:
1個月以內(nèi)
1-3個月
3個月-12個月
12個月以上
21. 是否共病:
軀體疾病
抑郁
其他
無
22. 您認(rèn)為疾病對您社會功能(工作、學(xué)習(xí)、生活等)的影響程度
根本沒有
很少有
一般
較大
極大
23. 以往的求治途徑:
綜合醫(yī)院
中醫(yī)醫(yī)院
精神衛(wèi)生中心
社會心理咨詢機(jī)構(gòu)
其他
24. 您的藥物治療方案:
單一用藥
合并用藥
25. 藥物(形狀、大小、氣味、味道等)是否影響用藥:
是
否
26. 服藥是否給您的日常生活帶來不便:
是
否
27. 您首次治療使用的精神科藥物:
西酞普蘭
艾司西酞普蘭
氟西汀
氟伏沙明
帕羅西汀
舍曲林
文拉法辛
度洛西汀
氯米帕明
米氮平
阿普唑侖
地西泮
勞拉西泮
氯硝西泮
抗精神病藥物
其他
28. 您當(dāng)前治療使用的精神科藥物:
西酞普蘭
艾司西酞普蘭
氟西汀
氟伏沙明
帕羅西汀
舍曲林
文拉法辛
度洛西汀
氯米帕明
米氮平
阿普唑侖
地西泮
勞拉西泮
氯硝西泮
抗精神病藥物
其他
29. 您是否因其他慢性疾病而長期服藥
是
否
30. 是否有中斷過藥物維持治療(長時間未服用藥物)
是
否
31. 停止藥物治療的原因
療效不佳
自覺好轉(zhuǎn)
尋求其他幫助途徑
擔(dān)心藥物副作用
藥物不良反應(yīng)不能耐受
對治療方案不了解
其他
32. 中斷藥物治療后疾病轉(zhuǎn)歸情況
好轉(zhuǎn)
無變化
惡化
纏綿(遷延不愈)
臨床痊愈
33. 您以往是否因“焦慮障礙”住過院
是
否
第二部分 藥物依從性量表
34. ①您是否有時忘記服藥?
是
否
35. ②在過去的2周內(nèi),是否有一天或幾天您忘記服藥?
是
否
36. ③治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?
是
否
37. ④當(dāng)您外出旅行或長時間離家時,您是否有時忘記隨身攜帶藥物?
是
否
38. ⑤昨天您服藥了嗎?
是
否
39. ⑥當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時,您是否停止過服藥?
是
否
40. ⑦您是否覺得要堅持治療計劃有困難?
是
否
41. ⑧您覺得要記住,按時按量服藥很難嗎?
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
所有時間
42. 第三部分 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表
經(jīng)常
有時
幾乎從不
當(dāng)我遇到困難時,可以從家人得到滿意的幫助。
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式。
當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時,家人都能接受且給予支持。
我很滿意家人對我表達(dá)情感的方式及對我情緒的反應(yīng)。
我很滿意家人與我共度時光的方式。
43. 第四部分 服藥信念特異性量表
強(qiáng)烈反對
不同意
不確定
同意
非常同意
我的健康現(xiàn)在依賴于藥物。
我未來的健康需要藥物維持。
沒有藥物,我的生活會變得更糟。
藥物能保護(hù)我避免病情惡化。
我的生活不可能沒有慢病藥物。
我擔(dān)心長期服藥會產(chǎn)生副作用。
我擔(dān)心自己對藥物產(chǎn)生依賴。
藥物干擾了我的日常生活。
藥物的長期影響讓我感到不安。
不得不服用藥物讓我感到焦慮。
44. 第五部分 心理疾病內(nèi)化污名量表(馬上就要完成啦,再堅持一下?。?/legend>
非常不同意
不同意
同意
非常同意
因?yàn)橛芯窦膊?,我覺得自己不適合這個世界。
患有精神疾病的人有暴力傾向。
人們因?yàn)槲矣芯窦膊《缫曃摇?/div>
我避免接近沒有精神疾病的人,免得被人拒絕。
我因?yàn)樽约旱木窦膊《械诫y堪或羞恥。
患精神疾病的人不應(yīng)該結(jié)婚。
有精神疾病的人也可以對社會作出重要貢獻(xiàn)。
我覺得自己不如那些沒有精神疾病的人。
我的社交活動比以前少了,因?yàn)榫窦膊】赡軙屛业臉幼踊蛐袨楹堋肮殴帧薄?/div>
有精神疾病的人無法過上好的、有意義的生活。
我不太談?wù)撟约?,因?yàn)槲也幌肽米约旱木窦膊頍_別人。
人們對精神疾病的一些不好的印象使我孤立于“正?!鄙鐣?。
和沒有精神疾病的人待在一起,讓我覺得不舒服或自己不夠好。
和明顯有精神疾病的人一起出現(xiàn)在公共場合,我覺得挺好的。
只是因?yàn)槲矣芯窦膊。藗兘?jīng)常盛氣凌人的對我,或把我當(dāng)小孩。
我對自己有精神疾病感到失望。
精神疾病破壞了我的生活。
人們能根據(jù)我的樣子判斷出我有精神疾病。
因?yàn)橛芯窦膊?,我需要別人替我做大部分決定。
我為了不讓家人或朋友尷尬而遠(yuǎn)離社交場合。
沒有精神疾病的人根本不可能理解我。
只是因?yàn)槲矣芯窦膊?,人們就忽視我或不把我?dāng)回事。
因?yàn)橛芯窦膊?,所以我無法對社會做任何貢獻(xiàn)。
帶著精神疾病生活,使我成為一個堅強(qiáng)的人。
因?yàn)槲矣芯窦膊?,沒有人愿意接近我。
一般情況下,我能按我想要的方式生活。
盡管有精神疾病,我仍然能過很好、很滿意的生活。
因?yàn)槲矣芯窦膊?,別人認(rèn)為我一生中不可能取得許多成就。
我符合人們對精神疾病的那種固定印象。
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