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    2. 焦慮障礙患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷【復(fù)制】

      尊敬的參與者:  
             您好!感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解焦慮障礙患者服藥依從性的現(xiàn)狀及其影響因素,您的真實(shí)回答將為改善患者治療體驗(yàn)、優(yōu)化醫(yī)療支持提供重要參考。問卷采用匿名形式,所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,并嚴(yán)格保密。此問卷預(yù)計耗時5-10分鐘,題目無對錯之分,請根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。您的參與意義重大,衷心感謝您的支持!  
      1. 您的性別:
      2. 您的年齡段:
      3. 您的婚姻狀況是:
      4. 您的受教育程度是:
      5. 您的職業(yè)是:
      6. 長期服藥對您的生活(經(jīng)濟(jì)狀況)是否有影響:
      7. 您的共同生活者:
      8. 飲酒習(xí)慣:
      9. 吸煙習(xí)慣
      10. 您的家庭人均月收入:
      11. 您現(xiàn)在的工作狀況:
      12. 您的學(xué)習(xí)/工作壓力:
      13. 您的目前居住地情況:
      14. 您首次起病的時間
      15. 您的起病年齡:
      16. 從您第一次因?yàn)榻箲]癥狀服藥到現(xiàn)在持續(xù)了多久?
      17. 您目前焦慮障礙的程度是(量表測評或醫(yī)生診斷):
      18. 本次發(fā)病為
      19. 如為復(fù)發(fā),接受本次治療前停藥的時間(幾個月):
      20. 本次發(fā)作病程經(jīng)歷了多久:
      21. 是否共病:
      22. 您認(rèn)為疾病對您社會功能(工作、學(xué)習(xí)、生活等)的影響程度
      23. 以往的求治途徑:
      24. 您的藥物治療方案:
      25. 藥物(形狀、大小、氣味、味道等)是否影響用藥:
      26. 服藥是否給您的日常生活帶來不便:
      27. 您首次治療使用的精神科藥物:
      28. 您當(dāng)前治療使用的精神科藥物:
      29. 您是否因其他慢性疾病而長期服藥
      30. 是否有中斷過藥物維持治療(長時間未服用藥物)
      31. 停止藥物治療的原因
      32. 中斷藥物治療后疾病轉(zhuǎn)歸情況
      33. 您以往是否因“焦慮障礙”住過院
      第二部分 藥物依從性量表
      34. ①您是否有時忘記服藥?
      35. ②在過去的2周內(nèi),是否有一天或幾天您忘記服藥?
      36. ③治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?
      37. ④當(dāng)您外出旅行或長時間離家時,您是否有時忘記隨身攜帶藥物?
      38. ⑤昨天您服藥了嗎?
      39. ⑥當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時,您是否停止過服藥?
      40. ⑦您是否覺得要堅持治療計劃有困難?
      41. ⑧您覺得要記住,按時按量服藥很難嗎?
      42. 第三部分 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表
      • 經(jīng)常
      • 有時
      • 幾乎從不
      當(dāng)我遇到困難時,可以從家人得到滿意的幫助。
      我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式。
      當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時,家人都能接受且給予支持。
      我很滿意家人對我表達(dá)情感的方式及對我情緒的反應(yīng)。
      我很滿意家人與我共度時光的方式。
      43. 第四部分 服藥信念特異性量表
      • 強(qiáng)烈反對
      • 不同意
      • 不確定
      • 同意
      • 非常同意
      我的健康現(xiàn)在依賴于藥物。
      我未來的健康需要藥物維持。
      沒有藥物,我的生活會變得更糟。
      藥物能保護(hù)我避免病情惡化。
      我的生活不可能沒有慢病藥物。
      我擔(dān)心長期服藥會產(chǎn)生副作用。
      我擔(dān)心自己對藥物產(chǎn)生依賴。
      藥物干擾了我的日常生活。
      藥物的長期影響讓我感到不安。
      不得不服用藥物讓我感到焦慮。
      44. 第五部分 心理疾病內(nèi)化污名量表(馬上就要完成啦,再堅持一下?。?/legend>
      • 非常不同意
      • 不同意
      • 同意
      • 非常同意
      因?yàn)橛芯窦膊?,我覺得自己不適合這個世界。
      患有精神疾病的人有暴力傾向。
      人們因?yàn)槲矣芯窦膊《缫曃摇?/div>
      我避免接近沒有精神疾病的人,免得被人拒絕。
      我因?yàn)樽约旱木窦膊《械诫y堪或羞恥。
      患精神疾病的人不應(yīng)該結(jié)婚。
      有精神疾病的人也可以對社會作出重要貢獻(xiàn)。
      我覺得自己不如那些沒有精神疾病的人。
      我的社交活動比以前少了,因?yàn)榫窦膊】赡軙屛业臉幼踊蛐袨楹堋肮殴帧薄?/div>
      有精神疾病的人無法過上好的、有意義的生活。
      我不太談?wù)撟约?,因?yàn)槲也幌肽米约旱木窦膊頍_別人。
      人們對精神疾病的一些不好的印象使我孤立于“正?!鄙鐣?。
      和沒有精神疾病的人待在一起,讓我覺得不舒服或自己不夠好。
      和明顯有精神疾病的人一起出現(xiàn)在公共場合,我覺得挺好的。
      只是因?yàn)槲矣芯窦膊。藗兘?jīng)常盛氣凌人的對我,或把我當(dāng)小孩。
      我對自己有精神疾病感到失望。
      精神疾病破壞了我的生活。
      人們能根據(jù)我的樣子判斷出我有精神疾病。
      因?yàn)橛芯窦膊?,我需要別人替我做大部分決定。
      我為了不讓家人或朋友尷尬而遠(yuǎn)離社交場合。
      沒有精神疾病的人根本不可能理解我。
      只是因?yàn)槲矣芯窦膊?,人們就忽視我或不把我?dāng)回事。
      因?yàn)橛芯窦膊?,所以我無法對社會做任何貢獻(xiàn)。
      帶著精神疾病生活,使我成為一個堅強(qiáng)的人。
      因?yàn)槲矣芯窦膊?,沒有人愿意接近我。
      一般情況下,我能按我想要的方式生活。
      盡管有精神疾病,我仍然能過很好、很滿意的生活。
      因?yàn)槲矣芯窦膊?,別人認(rèn)為我一生中不可能取得許多成就。
      我符合人們對精神疾病的那種固定印象。
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