社區(qū)居民健康管理問卷調(diào)查表

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 身高（cm）

4. 體重（公斤）

5. 年齡

0-6歲7-17歲18-39歲40-59歲60-74歲75歲及以上不愿透露

6. 在社區(qū)居住的時(shí)間

一年以內(nèi)1-3年3-5年5年以上

7. 居住情況

獨(dú)居與家人同住養(yǎng)老院/集體居住

8. 職業(yè)情況

學(xué)生在職人員退休無(wú)業(yè)自由職業(yè)其他

9. 心理健康問題

非常良好一般偶有壓力較差常感焦慮抑郁不愿回答

10. 關(guān)于飲食您是否存在有以下情況？

按時(shí)三餐三餐不定經(jīng)常不吃早餐喜歡吃面食：包子、面條、大餅、糕點(diǎn)、點(diǎn)心喜歡吃重口味的食物：咸口、辣口、油膩喜歡吃腌制的食物：臘肉、咸菜、咸肉、咸魚、蜜餞吃夜宵，每周頻率如何？午飯以外賣為主？是否有過敏食物？

11. 關(guān)于頭部健康，您是否有以下情況？

眼睛疲勞，干澀眼部充血，易流淚，畏光近視，散光過敏性鼻炎口臭，口角炎，口腔潰瘍牙齒酸痛，牙齦炎，牙齦出血耳鳴，耳膜炎易掉發(fā)頭暈頭痛都沒有其他

12. 關(guān)于皮膚健康，您是否有以下情況？

臉過油臉色晦暗青春痘濕疹色斑黑斑，老年斑皮炎，蕁麻疹牛皮癬白癜風(fēng)皮膚易過敏皮膚無(wú)光澤皮膚干燥粗糙都沒有其他

13. 關(guān)于消化系統(tǒng)腸胃健康，您是否有以下情況？

食欲不振，消化不良胃炎，胃潰瘍胃脹氣幽門螺旋桿菌反流性胃炎腹痛，腹脹，腹瀉潰瘍性結(jié)腸炎闌尾炎腸梗阻痔瘡，內(nèi)痔，外痔，混合痔胃癌，直腸癌，結(jié)腸癌都沒有其他

14. 關(guān)于身體指標(biāo)及疾病史，您是否有以下情況？

膽囊炎膽結(jié)石慢性肝炎，脂肪肝肝硬化腎結(jié)石尿酸高，痛風(fēng)腎臟疾病，腎囊腫，腎炎泌尿系統(tǒng)問題，前列腺炎心率不齊哮喘，支氣管炎甲亢，甲減甲狀腺結(jié)節(jié)橋本甲狀腺炎血小板低貧血呼吸暫停綜合癥都沒有其他

15. 關(guān)于三高及心血管疾病史，您是否有以下情況？

高血糖高血脂高血壓低血壓糖尿病心臟病曾經(jīng)發(fā)生過心梗，腦梗冠心病，搭過支架做過搭橋手術(shù)都沒有其他

16. 關(guān)于身體感受，您是否有以下情況？

胸悶，氣喘體虛多病，易感冒頸部僵硬，疼痛腰酸背痛有明顯感覺手腳發(fā)麻或刺痛體力不足，疲倦乏力都沒有其他

17. 關(guān)于睡眠精神健康，您是否有以下情況？

失眠，多夢(mèng)，睡眠質(zhì)量差打呼嚕記憶力減退易生氣，不耐煩郁悶，壓抑，情緒低落抑郁癥壓力大，神經(jīng)緊張情緒易激動(dòng)，容易焦躁不安精神類疾病，精神分裂癥等熬夜，習(xí)慣晚睡都沒有其他

18. 排便情況

一天一次一天多次兩天或三天一次三天以上一次排便通暢排便量少排便費(fèi)力排不干凈易腹瀉大便長(zhǎng)期不成形

19. 運(yùn)動(dòng)情況（每周）

除工作學(xué)習(xí)外，每天無(wú)運(yùn)動(dòng)一次兩三次三次以上專業(yè)運(yùn)動(dòng)型工作每天坐著的時(shí)間超過4-6小時(shí)工作活動(dòng)量大

20. 作息時(shí)間

起床時(shí)間
午休時(shí)間
睡覺時(shí)間

21. 進(jìn)餐時(shí)間/大致情況

早餐
午餐
晚餐
夜宵
加餐

22. 每天飲水多少毫升？

（參考：一瓶礦泉水500毫升，您喝幾瓶）

23. 吸煙情況

從不吸煙已戒煙偶爾吸煙每天吸煙

24. 有無(wú)飲酒習(xí)慣？

一月4次以上一月3次以下偶爾，應(yīng)酬時(shí)需要喝無(wú)

25. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)：

感謝您認(rèn)真耐心填寫完以上內(nèi)容，提交后請(qǐng)私信告訴我。

稍后，我會(huì)幫您生成一份健康報(bào)告，并且給到您專業(yè)的分析和方案指導(dǎo)。

最后，祝您和家人身體健康，平安喜樂！

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