妊娠期睡眠情況隨訪問卷

您好，為了解您妊娠期間的睡眠情況，請?zhí)顚懸韵聠柧?，預(yù)計(jì)2-3分鐘。所有提供的信息將被嚴(yán)格保密，感謝您的配合。

1. 您的姓名

2. 末次月經(jīng)

3. 您是否計(jì)劃在本院建卡？

計(jì)劃不計(jì)劃考慮中

以下問題與您過去1個(gè)月的睡眠習(xí)慣有關(guān)，請選擇最符合您多數(shù)情況的答案。

4. 過去1個(gè)月，您通常___點(diǎn)___分上床睡覺？

過去1個(gè)月，您從上床到入睡通常需要多少分鐘？

≤15 分鐘16-30 分鐘31-60 分鐘＞60 分鐘

過去1個(gè)月，您通常早上___點(diǎn)___分起床？

7. 過去1個(gè)月，您每晚實(shí)際睡眠時(shí)間有___個(gè)小時(shí)？

8. 過去1個(gè)月，您是否存在入睡困難（超過30分鐘無法入睡）？

無＜1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

9. 過去1個(gè)月，您夜間易醒或早醒嗎？

無＜1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

10. 過去1個(gè)月，您是否需要起夜上廁所?

無＜1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

11. 過去1個(gè)月，您是否因呼吸不暢而影響睡眠？

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

12. 過去1個(gè)月，您是否因咳嗽或打鼾而影響睡眠？

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

13. 過去1個(gè)月，您是否因感覺太冷而影響睡眠？

無＜1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

14. 過去1個(gè)月，您是否因感覺太熱而影響睡眠？

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

15. 過去1個(gè)月，您是否做噩夢？

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

16. 過去1個(gè)月，您是否因身體疼痛而影響睡眠？

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

17. 過去1個(gè)月，您是否有其他影響睡眠的情況？

無有

18. 過去1個(gè)月，您如何評價(jià)總體睡眠質(zhì)量?

非常好較好較差非常差

19. 過去1個(gè)月，您是否服用藥物助眠?

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

20. 過去1個(gè)月，您常感到困倦嗎?

無<1 次/周1-2 次/周≥3 次/周

21. 過去1個(gè)月，您在做事情時(shí)缺乏足夠的精力?

無偶爾缺乏有時(shí)缺乏經(jīng)常缺乏

22. 您的職業(yè)類型是？

非輪班工作制輪班工作制（固定或交替夜班）

23. 您的咖啡因攝入情況

基本不喝咖啡1 杯/天2-3 杯/天≥ 3 杯/天

24. 您是否吸煙或飲酒？

無吸煙飲酒

25. 您是否存在以下基礎(chǔ)疾病？

無嚴(yán)重內(nèi)科疾病（如未控制的糖尿病、高血壓病等）嚴(yán)重精神疾?。ㄈ缰囟惹楦姓系K、注意缺陷與多動(dòng)障礙、廣泛性焦慮等）自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等）其他疾病

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