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    2. 
    
      
        
      
            
      
                
      
                    漢中市兒童青少年心理健康狀況調(diào)查  （小學）
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      1. 姓名
      2. 班級
      3. 調(diào)查日期：
      “各位父母，您們好，我們正在做的是有關(guān)漢中市兒童青少年心理健康狀況調(diào)查，主要是想了解您對一些事情的行為、知識和態(tài)度。調(diào)查只會占用十分鐘左右的 時間，調(diào)查結(jié)果是保密的，我們只使用調(diào)查的總體結(jié)果，保證不會將您的個人信息提供給其他政府部門或個人。此項調(diào)查結(jié)果將提供給省衛(wèi)生健康委用于制定全省居民心理健康促進相關(guān)規(guī)劃與政策，您的參與對這項工作非常重要。您也可以拒絕參加。如果您決定接受調(diào)查，我們希望您能夠如實的回答問題。您也可以在調(diào)查進行過程中隨時中止調(diào)查。謝謝您！”
      4. 兒童基本信息
      

      

      兒童姓名
      性別
      年齡
      填表人姓名
      與兒童的關(guān)系
      聯(lián)系地址
      郵編
      電話
      

      

      以下是描述您孩子的項目。請根據(jù)您的孩子最近6個月的表現(xiàn)填寫下表，每一個項目后面都有三個數(shù)字（0，1，2），如您孩子非常明顯或常常出現(xiàn)此表現(xiàn)，則在右側(cè)的2字上畫圈，如果有時
      出現(xiàn)或有一點兒的行為，則在1字上畫圈，如無此項表現(xiàn)，則在0字上畫圈。如①。請不要遺漏，
      每條都要填寫。
      5. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
1.行為幼稚與年齡不符。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      6. 
      過敏性疾病。
      7. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
好爭論。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
哮喘。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
行為舉止像異性兒童。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
隨地大便。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
吹牛、自夸。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
精神不集中，注意力差。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      8. 
      老是想某些事情，不能擺脫。
      9. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
坐不住、不能安靜或活動過多。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好纏著大人或過分依賴
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
訴說寂寞。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
困惑、做事糊里糊涂。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好哭。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
虐待動物。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
殘酷、粗鄙、好欺侮人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
白日夢或沉溺于幻想之中。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
故意傷害自己或企圖自殺。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
過分要求別人注意自己。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
破壞自己的東西。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
破壞家中的或別的孩子的東西。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
在家中不聽話。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
在學校不聽話。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
不好好吃飯。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
與其他的孩子相處不好。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
做了錯事自己不覺得內(nèi)疚。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
易嫉妒。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      10. 
      吃喝一些不能吃的東西。
      11. 
      害怕某些動物、場合或地方（不包括學校）
      12. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
害怕去學校。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
害怕自己會出現(xiàn)壞念頭或做某些壞事情。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
認為自己必須是十全十美的。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
感覺或訴說沒有一個人疼愛他。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
覺得別人存心想為難他。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
覺得自己沒有用或自卑。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常常受傷，容易發(fā)生意外。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常常打架。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常被人嘲弄。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常與那些好惹禍的孩子交往。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      13. 
      聽見了并不存在的聲音。
      14. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
易沖動或做事不加以考慮。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
喜歡孤獨。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
說謊或騙人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
咬手指甲。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
神經(jīng)質(zhì)、過于敏感、過度緊張。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      15. 
      神經(jīng)質(zhì)的運動或抽動。
      16. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
做噩夢。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
不受其他孩子喜歡。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
便秘。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
過分害怕或焦慮。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
覺得頭昏。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
過分的自責。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
貪吃。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
易疲乏。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
肥胖。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      17. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
查不出軀體原因的軀體癥狀。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
a、這里痛那里痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
b、頭痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
c、惡心、覺得病了
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      18. 
      d、眼睛有毛病
      19. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
e、紅疹或其他皮膚問題
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
f、胃痛或胃痙攣
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
g、嘔吐
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      20. 
      h、其他
      21. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
動手打人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
挖鼻孔、抓皮膚或身體其他部位。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
公開玩弄自己的生殖器。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
經(jīng)常玩弄自己的生殖器。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
作業(yè)做不好。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
身體動作不協(xié)調(diào)或動作笨拙。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
喜歡與年齡較大的孩子一起玩。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
喜歡與年齡較自己小的孩子玩。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
不愿與人講話。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      22. 
      反復地重復某些動作(強迫性動作)。
      23. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
離家出走。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常常尖聲喊叫。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
有事悶在心里，不愿告訴別人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      24. 
      看見了一些并不存在的事物。
      25. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
過分忸怩，易于田窘。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
玩火。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
性的問題。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好炫耀、出洋相。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
害羞或膽小。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
睡眠較其他孩子少。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      26. 
      白天和（或）晚上唾眠較其他孩子多。
      27. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 3
      

      

      

      
大便時玩弄大便或弄臟衣服。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      28. 
      言語問題（口吃或口齒不清等）
      29. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
眼神茫然。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
在家中偷東西。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
在外面偷東西。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      30. 
      收藏一些他自己并不需要的東西。
      31. 
      怪異行為。
      32. 
      怪異想法。
      33. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
倔強、陰郁或易激惹。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
情緒或情感突然改變。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常常生氣。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
多疑。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好罵人或講粗痞話。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
談論自殺。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      34. 
      夢游或講夢話。
      35. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
話多。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
常戲弄他人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好發(fā)脾氣或脾氣暴躁。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
對性的問題考慮太多。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
好威脅別人。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
吮吸拇指。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
過分要求整潔。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      36. 
      睡眠不好。
      37. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
選學、曠課。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
不活躍、行動遲緩、精力不足。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
悶悶不樂、抑郁、憂愁。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
異常地大聲吵鬧。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      38. 
      飲酒或服藥成癮。
      39. 請選擇
      

        

      • 0
      • 1
      • 2
      

      

      

      
故意破壞別人的東西或公共財物。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
白天尿濕自己的衣服。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
尿床。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
抽抽噎噎的哭訴。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
希望自己是異性就好了。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
退縮，不愿與他人在一起。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
煩惱不安。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      40. 
      請寫出上面沒有提到的任何問題。
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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