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                    社區(qū)中老年人群帶狀皰疹疫苗接種意愿調(diào)查問卷
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        您好， 感謝您在百忙之中參與本次調(diào)查，問卷內(nèi)容旨在了解50歲及以上成年人帶狀皰疹疫苗的接種態(tài)度及意愿等，以期為提高中老年人群帶狀皰疹疫苗接種率，促進(jìn)免疫規(guī)劃工作的順利開展提供指導(dǎo)。調(diào)查過程均采用匿名填寫，不會(huì)對(duì)您帶來風(fēng)險(xiǎn)或傷害，請(qǐng)您如實(shí)填寫。再次感謝您的配合與支持！
      
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      一、一般資料調(diào)查問卷
      首先，我們想了解您的一些個(gè)人情況。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況在選項(xiàng)上打“√”或在空格處填寫。
      1.您的性別
      2.您的年齡
      3.婚姻狀況
      4.您的受教育程度是
      5.您最近一年中大部分時(shí)間居住在哪
      6.您的職業(yè)狀態(tài)
      7.您每月的收入水平
      8.您的醫(yī)療保障是?
      9.您是否患有慢性病
      10.您的自我感知健康狀況
      11.您的家人、同學(xué)或朋友是否感染過帶狀皰疹疾病（俗稱“蛇纏腰”）?
      12.您的家人、同學(xué)或朋友是否接種過帶狀皰疹疫苗?
      13.您的家人、同學(xué)或朋友是否向您推薦過帶狀皰疹疫苗?
      14.您對(duì)于接種帶狀皰疹疫苗的真實(shí)意愿如何?
      15. 您之前是否接種過其他疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等）?
      二、帶狀皰疹疾病認(rèn)知情況:請(qǐng)針對(duì)您個(gè)人的實(shí)際情況，對(duì)下列描述的同意程度（非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意）進(jìn)行選擇
      16.很多人都可能感染帶狀皰疹，包括我的親人、伴侶、朋友
      17.我有感染帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)
      18.相比年輕人，自己患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)更大
      19.帶狀皰疹康復(fù)后仍有可能復(fù)發(fā)
      20.感染帶狀皰疹會(huì)將嚴(yán)重影響我的生活
      21.感染帶狀皰疹會(huì)對(duì)我的經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)
      22.感染帶狀皰疹會(huì)影響我的情緒
      23.帶狀皰疹感染會(huì)帶來嚴(yán)重的疼痛
      24.帶狀皰疹可能會(huì)留下后遺癥
      25.接種帶狀皰疹疫苗可以有效預(yù)防帶狀皰疹及其后遺癥
      26.我認(rèn)為接種帶狀皰疹疫苗可以減少疾病支出
      27.接種帶狀皰疹疫苗可以有效改善我的生活質(zhì)量
      28接種帶狀皰疹疫苗是對(duì)自己、對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的表現(xiàn)
      29.擔(dān)心帶狀皰疹疫苗的安全性和副作用
      30.擔(dān)心接種帶狀皰疹疫苗的有效力
      31.帶狀皰疹疫苗的價(jià)格難以負(fù)擔(dān)
      32.帶狀皰疹疫苗接種流程繁瑣
      33.不知道哪里可以接種帶狀皰疹疫苗
      34.一旦決定接種帶狀皰疹疫苗，一定會(huì)抽時(shí)間去完成
      35.即使家人反對(duì)，也不會(huì)影響我接種帶狀皰疹疫苗
      36.我有能力及時(shí)關(guān)注和查詢帶狀皰疹疫苗的相關(guān)信息
      37.我有能力解決帶狀皰疹疫苗接種中可能遇到的問題
      38.我能夠不受其他人的影響，對(duì)帶狀皰疹疫苗進(jìn)行客觀理性評(píng)價(jià)
      三、疫苗接種態(tài)度
      以下問題是想了解您對(duì)帶狀皰疹疫苗接種的整體態(tài)度，從1分到7分分別代表從非常反對(duì)到非常贊同，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況在方框中選擇。

      標(biāo)題
      

        

      • 非常反對(duì)
      • 較反對(duì)
      • 略反對(duì)
      • 中立
      • 略贊同
      • 較贊同
      • 非常贊同
      

      

      

      
1.我完全相信疫苗是安全的
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
2.疫苗接種是有效的
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
3.政府相關(guān)部門關(guān)于疫苗的決定是從公眾的最大利益出發(fā)的，對(duì)此我有信心
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
4.疫苗可預(yù)防的疾病不再常見，所以沒有必要接種疫苗
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      標(biāo)題
      

        

      • 非常反對(duì)
      • 較反對(duì)
      • 略反對(duì)
      • 中立
      • 略贊同
      • 較贊同
      • 非常贊同
      

      

      

      
5.我的免疫系統(tǒng)非常強(qiáng)大，它能保護(hù)我免受疾病侵?jǐn)_
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
6.疫苗可預(yù)防的疾病并未嚴(yán)重到我應(yīng)該接種疫苗的程度
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
7.日常壓力會(huì)妨礙我接種疫苗
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
8.對(duì)于我來說，接種疫苗并不方便
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      標(biāo)題
      

        

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9.去看醫(yī)生讓我感覺不舒服，這使我無法接種疫苗
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
10.當(dāng)我考慮接種疫苗時(shí)，我會(huì)權(quán)衡益處和風(fēng)險(xiǎn)，盡可能做出最佳決定
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
11.對(duì)于每次接種疫苗，我都會(huì)仔細(xì)考慮它對(duì)我是否有用
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
12.在接種疫苗之前，充分理解疫苗接種信息對(duì)我來說很重要
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      標(biāo)題
      

        

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13.當(dāng)每個(gè)人都接種了疫苗時(shí)，我也不必接種疫苗。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
14.我會(huì)接種疫苗，是因?yàn)檫@樣也可以保護(hù)免疫系統(tǒng)較弱的人
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
15.疫苗接種是預(yù)防疾病傳播的集體行為
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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