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                    以下是一份蘇州市家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)慢性病管理服務(wù)調(diào)查問卷模板，供參考:
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        蘇州市家庭醫(yī)生簽約社區(qū)慢性病管理服務(wù)調(diào)查問卷
      尊敬的居民:
      您好！本問卷旨在了解蘇州市社區(qū)慢性病管理服務(wù)及家庭醫(yī)生簽約情況。問卷采用匿名形式，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究。請根據(jù)實(shí)際情況作答，感謝您的支持！
      
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      一、基本信息
      1. 性別:
      2. 年齡:
      3. 文化程度:
      4. 職業(yè):
      二、慢性病及家庭醫(yī)生簽約情況
      5. 您是否患有以下慢性?。啥噙x）:
      6. 您是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)?
      7. 簽約家庭醫(yī)生的服務(wù)周期:
      8. 家庭醫(yī)生為您提供過哪些慢性病管理服務(wù)（可多選）:
      9. 您對家庭醫(yī)生慢性病管理服務(wù)的滿意度:
      三、服務(wù)需求與阻礙因素
      10. 未簽約家庭醫(yī)生的主要原因（可多選，限第6題選“否”者作答）:
      11. 您希望家庭醫(yī)生提供哪些慢性病管理服務(wù)（可多選）:
      12. 您認(rèn)為社區(qū)慢性病管理服務(wù)的主要不足是（可多選）:
      四、意見與建議
      13. 您對蘇州市社區(qū)慢性病管理服務(wù)或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的其他建議:問卷結(jié)束，感謝您的參與！
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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