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                    社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求偏好的調(diào)查問(wèn)卷
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        親愛(ài)的老年朋友：您好！我現(xiàn)了解您對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求偏好情況。本次調(diào)查所收到的數(shù)據(jù)會(huì)嚴(yán)格保密，該問(wèn)卷的回答無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，您只需要根據(jù)您的具體情況和實(shí)際感受選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，直接選擇作答即可。問(wèn)卷采用匿名方式，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息，非常感謝您幫助！祝您生活順意，身體健康！
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      一、傾向特征
      2. 您的年齡
      3. 您的受教育程度
      4. 您的婚姻狀況
      5.居住地類型
      二、使能資源

      6.您的健在子女?dāng)?shù)量
      7.您目前的居住狀況
      8.有無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)
      9、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)
      10.您目前的經(jīng)濟(jì)狀況能滿足您正常的生活需求嗎
      三、需求因素

      11是否患有慢性病（如:高血壓、糖尿病、冠心病等）
      12.自評(píng)健康狀況
      13.您近1年是否住過(guò)院
      四、健康行為

      14.您平時(shí)有無(wú)不良的生活習(xí)慣
      15.您平時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況
      16.您平時(shí)定期體檢的情況
      第二部分：社會(huì)支持量表

      17.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
      18.近一年來(lái)您
      19.您和鄰居
      20.您和同事
      21.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
      （1）夫妻（戀人）
      （2）父母
      （3）兒女
      （4）兄弟姐妹
      （5）其他成員
      22.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:
      23.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
      24.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
      25.您遇到煩惱時(shí)的求助方式
      26.對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您
      27.以下養(yǎng)老服務(wù)，您是否需要
      

        

      • 需要
      • 不需要
      

      

      

      
起居照顧
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
日常購(gòu)物
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
陪同看病
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
保健知識(shí)
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
心理咨詢
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
文娛活動(dòng)
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
提供法律援助
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
處理家庭鄰里糾紛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      填寫(xiě)完畢，感謝您的配合！
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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