老年人活動(dòng)空間需求調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

您的年齡是？60-65歲66-70歲71-75歲76歲及以上

您的居住地類(lèi)型是？

城市社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心農(nóng)村

您的日?；顒?dòng)主要依靠的交通方式是？（可多選）

步行自行車(chē)/電動(dòng)車(chē)公共交通家人接送其他（請(qǐng)注明）

二、安全性評(píng)估

您常走的道路是否有人車(chē)分流設(shè)施（如人行道、護(hù)欄）？是否部分路段有

您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)哪些安全設(shè)施需改進(jìn)？（可多選）

路燈照明人行道平整度交通標(biāo)志消防設(shè)施其他

您對(duì)社區(qū)消防設(shè)施的完善程度是否滿(mǎn)意？

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

三、活動(dòng)頻率與類(lèi)型

您日常戶(hù)外活動(dòng)的主要類(lèi)型是？（可多選）散步/健身買(mǎi)菜/購(gòu)物公園休閑社交（如聊天、下棋）其他

您通常外出活動(dòng)的高峰時(shí)段是?

6:00-10:0010:00-14:0014:00-18:0018:00-22:00其他

您每周參加社區(qū)組織的活動(dòng)（如健康講座、文藝活動(dòng)）的頻率是？

從不1-2次3次及以上

您常去的自發(fā)聚集點(diǎn)（如小廣場(chǎng)、樹(shù)蔭下）有幾個(gè)？

無(wú)1-2個(gè)3個(gè)及以上

四、出行距離與時(shí)長(zhǎng)

您最遠(yuǎn)日?；顒?dòng)地點(diǎn)距家約多少米？＜500米500-1000米>1000米

您平均每天外出次數(shù)是？

1次2次3次及以上

您平均每次戶(hù)外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)是？

＜1小時(shí)1-2小時(shí)>2小時(shí)

若使用GPS軌跡記錄您的出行，您是否愿意配合？

愿意不愿意（原因：）

五、環(huán)境滿(mǎn)意度（5分制量表）

提示：1=非常不滿(mǎn)意，5=非常滿(mǎn)意步行空間的安全性（如避開(kāi)車(chē)流、治安）[1][2][3][4][5]

步行空間的舒適性（如綠化、座椅、遮陽(yáng)）

[1][2][3][4][5]

步行空間的便利性（如無(wú)障礙通道、坡道）

[1][2][3][4][5]

到達(dá)菜市場(chǎng)/超市的便利程度

[1][2][3][4][5]

到達(dá)公園/廣場(chǎng)的便利程度

[1][2][3][4][5]

您從家到最近菜市場(chǎng)通常需要多少分鐘？

＜5分鐘5-10分鐘>10分鐘

六、開(kāi)放性問(wèn)題

您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)最需要增設(shè)的設(shè)施是什么？答：

22. 您對(duì)改善老年人活動(dòng)空間的其他建議？答：_________

七、補(bǔ)充信息

您是否因身體原因限制外出？是（請(qǐng)說(shuō)明）否

您希望社區(qū)提供哪些專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)？（可多選）

健康監(jiān)測(cè)上門(mén)送餐交通接送其他問(wèn)卷結(jié)束，感謝您的參與！

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