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社區(qū)居民焦慮狀況及社區(qū)心理健康服務(wù)利用情況調(diào)查
您好！
為了了解社區(qū)居民的心理健康狀況及社區(qū)心理健康服務(wù)的需求，我們設(shè)計了本問卷。問卷采用匿名形式，數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請您放心填寫。
一、基本信息
A1你的性別：
男
女
其他
A2您的年齡
<18歲
18~25歲
31~50歲
51 ~65歲
>65
A3你的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
A4你的職業(yè)
學(xué)生
上班族
退休人員
自由職業(yè)
無業(yè)/待業(yè)
其他（請注明）
A5你的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
其他（請注明）
A6你是否了解自己所在社區(qū)的具體名稱？（如“XX街道XX社區(qū)”）
非常清楚
知道大概區(qū)域
不清楚
A7您在您所在社區(qū)居住的時間
<6個月
6個月-1年
1-3年
4-10年
>10年
A8您的家庭月收入（人民幣）
<3000元
3001-5000元
5001-10000元
10001-20000元
>20000元
不愿意透露
二、焦慮狀況調(diào)查
B1我感到比往常更加過敏和焦慮
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
1
2
3
4
B2我無緣無故感到擔(dān)心
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
1
2
3
4
B3我容易心煩意亂或感到恐慌
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
1
2
3
4
B4我感到我的身體好像被分成幾塊、支離破碎
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
1
2
3
4
B5我感到事事順利，不會有倒霉的事情發(fā)生
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
1
2
3
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B6我的四肢抖動和震顫
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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3
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B7我因為頭疼、頸痛和背痛而煩惱
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B8我感到無力且容易疲勞
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B9我感到很平衡，能安靜坐下來
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B10我感到我的心跳較快
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B11我因陣陣的眩暈而不舒服
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B12我有陣陣要昏倒的感覺
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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3
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B13我呼吸時進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B14我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B15我因胃痛和消化不良而苦惱
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B16我必須時常排尿
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B17我的手總是溫暖而干燥
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B18我覺得臉發(fā)熱發(fā)紅
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B19我容易入睡，晚上休息很好
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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B20我做噩夢
（1 分：很少有該項癥狀；②2 分：有時有該項癥狀；③3 分：大部分時間有該項癥狀；④4 分：絕大部分時間有該項癥狀。）
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三、社區(qū)心理健康服務(wù)認(rèn)知與利用情況
C1你是否知道所在社區(qū)提供以下心理健康服務(wù)？（可多選）
社區(qū)心理咨詢室/服務(wù)站
心理健康講座/工作坊
24小時心理援助熱線
線上心理測評工具
青少年/大學(xué)生專屬心理輔導(dǎo)
均不知道
其他
C2你是否使用過社區(qū)提供的心理健康服務(wù)？（如咨詢、講座、活動等）
從未使用過
1次
2~3次
4次及以上
不清楚社區(qū)有此類服務(wù)
C3你使用社區(qū)心理健康服務(wù)的主要原因是（可多選）
緩解焦慮/壓力
解決人際關(guān)系問題
好奇/想了解自己的心理狀態(tài)
社區(qū)宣傳推薦
學(xué)校/家人建議
其他
C4你對社區(qū)心理健康服務(wù)的滿意度如何？
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
C5你認(rèn)為社區(qū)心理健康服務(wù)存在哪些不足？（可多選）
服務(wù)內(nèi)容針對性弱
預(yù)約流程復(fù)雜
咨詢師專業(yè)度不足
宣傳不足，不知道如何獲取服務(wù)
其他
C6未使用社區(qū)服務(wù)的原因
不知道社區(qū)有相關(guān)服務(wù)
擔(dān)心隱私泄露
服務(wù)地點(diǎn)太遠(yuǎn)/不便到達(dá)
其他
四、社區(qū)心理健康服務(wù)需求與建議
D1你是否希望社區(qū)提供社區(qū)居民心理健康服務(wù)？（如專屬咨詢、減壓活動等）
非常希望
希望
中立
不希望
非常不希望
D2你認(rèn)為社區(qū)可以通過哪些方式幫助社區(qū)居民緩解焦慮？（可多選）
開設(shè)社區(qū)居民心理講座（如“就業(yè)焦慮應(yīng)對”“時間管理”）
提供低價/免費(fèi)的一對一心理咨詢
組織戶外減壓活動（如徒步、團(tuán)體游戲）
建立線上交流群（如社區(qū)居民焦慮互助群）
其他
D3你更愿意通過什么渠道獲取社區(qū)心理健康服務(wù)信息？（可多選）
社區(qū)公告欄/海報
微信公眾號/小程序
社區(qū)網(wǎng)格員上門宣傳
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