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                    兒童家庭生活情況與支持服務(wù)需求調(diào)查問卷
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        
      親愛的家長，您好！
      感謝您參與此項(xiàng)調(diào)查工作。本問卷旨在幫助我們更好地了解孩子的社工服務(wù)需求，以便我們能夠?yàn)槟募彝ズ秃⒆犹峁└鼮獒槍?duì)性的支持與幫助。
      所填信息將進(jìn)行嚴(yán)格保密，僅用于社工服務(wù)評(píng)估，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。如在填寫過程中遇到任何疑問，可咨詢向您發(fā)放問卷的社工或秀全街社工服務(wù)站13626413551，感謝您的參與與信任！
      
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      一、基礎(chǔ)信息
      1.您孩子姓名：
      2.孩子目前的受教育情況:
      3.家庭結(jié)構(gòu)：
      4.孩子的主要照顧者？
      5.您家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源是?
      6.家庭目前有獲得哪些社會(huì)福利和救助?
      7.您家庭的主要支出在哪些方面?
      8.家庭收支情況？
      二、社區(qū)融入需求
      9.您認(rèn)為孩子與同齡人相處如何？
      10.影響孩子與同齡孩子相處的因素有哪些？
      11.您希望得到什么樣的服務(wù)支持?
      12.您的孩子參與學(xué)校或社區(qū)活動(dòng)的頻率如何？
      13.以下哪些因素會(huì)影響您的孩子參加活動(dòng)的意愿?
      14.您或家人平時(shí)哪個(gè)時(shí)間段有空陪孩子參加活動(dòng)?
      三、陪伴志愿服務(wù)需求
      15.您的孩子放學(xué)后通常幾點(diǎn)到家?
      16.放學(xué)后至晚餐前的主要活動(dòng)）:
      17.如果需要志愿者陪伴，您希望志愿者提供哪些幫助?
      18.您希望志愿者陪伴的頻率是?
      四、家庭/家長支持
      19.您平均每周陪伴孩子的時(shí)間:
      20.您與孩子最常見的互動(dòng)方式是?
      21.陪伴時(shí)間受到什么因素的影響?
      22.家長照顧壓力與情感狀態(tài)
      

        

      • 很不符合
      • 不符合
      • 一般
      • 符合
      • 很符合
      

      

      

      
您覺得照顧孩子讓您身心疲憊。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
您經(jīng)常因?yàn)楹⒆拥慕逃蚪】祮栴}感到焦慮。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
您沒有足夠的時(shí)間處理自己的事情（如工作、休息）。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
當(dāng)您感到壓力時(shí)，沒有人可以傾訴或幫忙。
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      23.當(dāng)您感到壓力大時(shí)，誰提供情感支持?
      24.您的家庭和小孩目前主要存在哪些困難?
      25.遇到困難時(shí)，您通常會(huì)向誰求助? 
      26.您最希望獲得哪些外部支持? 
      四、其他
      27.您對(duì)社工服務(wù)有什么意見或建議?
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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