預(yù)防校園欺凌問(wèn)卷調(diào)查\n（七年級(jí)4月份）

各位家長(zhǎng)您好：
請(qǐng)告訴孩子，遇到或發(fā)現(xiàn)校園欺凌一定要告知父母或老師！這也是保護(hù)自己不受傷害的重要選擇！現(xiàn)征集校園欺凌線索，一旦查實(shí)必將嚴(yán)肅處理，絕不姑息，請(qǐng)家長(zhǎng)配合！

各位家長(zhǎng)還要注意，請(qǐng)自覺(jué)忽略系統(tǒng)推送的廣告或其他活動(dòng)！

1. 班級(jí)

七年1七年2七年3七年4七年5七年6七年7七年8七年9七年10七年11七年12七年13七年14七年15七年16

2. 遭遇同學(xué)欺辱是否要告知父母或老師？

是否

3. 你是否正在被同學(xué)恐嚇、威脅做不愿做的事？

是否

4. 你是否經(jīng)常帶著傷心、沮喪情緒離開(kāi)學(xué)校？

是否

5. 是否有同學(xué)未經(jīng)同意，隨意取用或偷拿走你的東西？

是否

6. 是否有同學(xué)故意損壞你的書(shū)本、文具、衣物等個(gè)人物品？

是否

7. 是否有同學(xué)號(hào)召其他同學(xué)不跟你交往孤立你？

是否

8. 你是否被同學(xué)起了侮辱性外號(hào)被大家取笑？

是否

9. 是否有同學(xué)故意傳播你的虛假謠言，讓你很傷心？

是否

10. 是否有同學(xué)讓你保管學(xué)校嚴(yán)禁攜帶的違禁物品？

是否

11. 你是否不敢拒絕同學(xué)的無(wú)理要求？

是否

12. 你是否要求單獨(dú)與學(xué)校負(fù)責(zé)紀(jì)律管理的老師反映事情？（如選擇是，將會(huì)出現(xiàn)輸入姓名對(duì)話框。）

是否

13. 姓名：

14. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫(xiě)明事件過(guò)程，包括時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人和證明人姓名！

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