市東街道民政服務(wù)站老年人需求問卷調(diào)查

尊敬的居民朋友們:
您好！感謝您參加本次調(diào)查活動，此次活動由市東街道民政服務(wù)站組織，旨在了解老年朋友的需求狀況，以便更好的開展為老服務(wù)的工作，進(jìn)一步準(zhǔn)確的為老年朋友提供服務(wù)。本次活動均匿名填寫，同時(shí)所有問卷上的資料按照國家法律一律遵循保密原則，請您放心如實(shí)填寫。非常感謝您的配合！

一、基本信息

1.您的年齡段:

18歲以下19~3030~4545~6060~7070歲以上

2.受教育程度:

①小學(xué)及以下②初中③高中（含職高、中專）④大學(xué)專科及以上⑤其他

3.您過去的職業(yè):

①務(wù)農(nóng)②軍人③個體戶④工人⑤機(jī)關(guān)人員⑥技術(shù)員⑦其他

4.您的居住狀況:

①與配偶同住②與子女同住③與配偶及子女同住④獨(dú)居，子女偶爾回來⑤長期獨(dú)居⑥其他

5.與子女的關(guān)系:

①經(jīng)濟(jì)上給子女支持②子女經(jīng)濟(jì)上給我支持③與子女同住④不與子女同住⑤無所謂⑥子女常來看望⑦子女不常來看望

6.您目前的經(jīng)濟(jì)來源是（）（可多選）

①國家補(bǔ)貼或社會救助（低保）②家人供給③退休金、養(yǎng)老金④積蓄、利息⑤收租、投資⑥其他

7.您的身體基本狀況:

①非常健康②心臟病③糖尿病、腎病④風(fēng)濕類⑤癌癥⑥骨骼類⑦腸胃病⑧肝臟病 ⑨其他

8.您對醫(yī)藥費(fèi)的看法:

①醫(yī)藥費(fèi)貴②可以承受③住不起醫(yī)院④其他二、需求調(diào)查

9.您希望的養(yǎng)老形式:（）

①家庭養(yǎng)老②機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院）③社區(qū)養(yǎng)老④家政、保姆⑤專業(yè)護(hù)理人員⑥其他

10.您平時(shí)經(jīng)常進(jìn)行什么樣的社交活動?（可多選）

①到廣場活動②到別人家聊天③探親④在家打發(fā)時(shí)間⑤旅游⑥打麻將或打牌

11.您希望社區(qū)哪種方式提供服務(wù)更好:（）

①上門服務(wù)②社區(qū)日托服務(wù)

12.若社區(qū)開設(shè)老人服務(wù)中心，您希望開展哪些服務(wù):（）

①唱歌、舞蹈等興趣類小組②養(yǎng)生保健等保健小組③上門探訪④社區(qū)義診⑤困難幫扶⑥社區(qū)愛心餐桌G.其他

13、您每月在健康護(hù)理方面的花費(fèi)是多少( )

14、您是否需要家庭護(hù)理服務(wù)（）

①需要②不需要③生活不能自理時(shí)再考慮④不定時(shí)，有需求時(shí)再提供

15、您最需要的家庭護(hù)理服務(wù)是什么（）（可多選）

①家庭衛(wèi)生清潔②個人衛(wèi)生護(hù)理③飲食營養(yǎng)指導(dǎo)④保健指導(dǎo)⑤專業(yè)技術(shù)護(hù)理⑥疾病、慢性病預(yù)防護(hù)理G.心理咨詢H.其他

16、您是否需要上門服務(wù)（）

①需要②不需要③無所謂

17.您希望社區(qū)能夠提供哪些服務(wù)?（可多選）

①上門探訪②一對一幫扶慰問③文體娛樂服務(wù):書法、聲樂、舞蹈（請?jiān)谧钕矚g的上面畫√）④醫(yī)療義診、養(yǎng)生保健⑤心理知識服務(wù)⑥手工制作⑦其他

18.您能夠參與社區(qū)活動的閑暇時(shí)間:

①任意時(shí)間②周末和節(jié)假日③周一至周五上午④周一至周五下午⑤晚上⑥其他

19.您對當(dāng)前的社區(qū)開展的老年人服務(wù)有何建議和意見?

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