慢性病患者轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度調(diào)查

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡（歲）

40以下40～6060以上

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

5. 您的婚姻狀況

未婚已婚其他

6. 您的家庭年收入是（萬元）

小于1010～2020以上

7. 您的健康狀況

非常好比較好一般比較差非常差

8. 您有一下哪些疾病

高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾病冠心病其它

9. 以下哪個因素最能影響您雙向轉(zhuǎn)診

服務(wù)態(tài)度好離家比較近已有預(yù)約醫(yī)生就診效率高其他

10. 轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)護(hù)人員是否詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診原因和后續(xù)安排

是否

11. 您覺得轉(zhuǎn)診手續(xù)（如預(yù)約）是否簡單（5分表示非常滿意）

12. 您對轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)護(hù)人員態(tài)度的評價

13. 你對轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療服務(wù)是否滿意

14. 您對轉(zhuǎn)診服務(wù)整體滿意度評分

15. 您認(rèn)為轉(zhuǎn)診服務(wù)最需要改進(jìn)的是哪個環(huán)節(jié)

轉(zhuǎn)診效率信息溝通交流醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量其他

16. 您對醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)有哪些建議（可填）

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