農(nóng)村空巢老人居家養(yǎng)老需求調(diào)查

基本信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

60-70歲 71-80歲 81歲及以上

3. 您的居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與其他親屬同住

4. 子女外出務(wù)工情況：

全部外出部分外出子女在本地但不同住生活狀況與經(jīng)濟(jì)需求

5. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是（可多選）：

子女贍養(yǎng)費(fèi) 養(yǎng)老金/退休金務(wù)農(nóng)收入政府補(bǔ)貼其他

6. 您每月的收入是否足夠支付基本生活開(kāi)支（飲食、水電等）？

完全足夠基本足夠勉強(qiáng)維持不夠

7. 您是否因經(jīng)濟(jì)困難而無(wú)法承擔(dān)以下需求？

醫(yī)療費(fèi)用營(yíng)養(yǎng)食品房屋修繕其他健康與醫(yī)療需求

8. 您的身體健康狀況：

良好，能自理一般，需少量幫助較差，需長(zhǎng)期照料

9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）？

是（請(qǐng)注明：）否

10. 您獲取常用藥品是否方便？

方便（村衛(wèi)生室/藥店可購(gòu)買）一般困難

11. 您希望獲得哪些醫(yī)療服務(wù)支持（可多選）？

定期上門體檢慢性病管理指導(dǎo) 急救綠色通道其他心理與社會(huì)需求

12. 您與子女的聯(lián)系頻率：

每天每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系

13. 您是否常感到孤獨(dú)或情緒低落？

經(jīng)常偶爾很少從未

14. 您希望村里組織哪些活動(dòng)（可多選）？

健康講座文娛活動(dòng)（如戲曲、棋牌）鄰里互助小組其他居家養(yǎng)老服務(wù)需求

15. 您目前最需要的居家?guī)椭牵啥噙x）：

日常家務(wù)（做飯、清潔）送餐服務(wù) 代購(gòu)生活用品陪同就醫(yī) 緊急呼叫設(shè)備安裝其他

16. 您是否了解村里的養(yǎng)老服務(wù)站或志愿者服務(wù)？

知道并使用過(guò) 知道但未使用完全不了解

17. 您認(rèn)為村里應(yīng)優(yōu)先改善哪些養(yǎng)老設(shè)施？

無(wú)障礙坡道/扶手老年活動(dòng)中心衛(wèi)生室升級(jí) 其他

18. 您目前生活中最大的困難是什么？

19. 您對(duì)改善本村空巢老人養(yǎng)老服務(wù)有哪些建議？

20. 感謝您的耐心填寫！如有其他需求或建議，請(qǐng)聯(lián)系：________（調(diào)查員聯(lián)系方式）。

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