社區(qū)養(yǎng)老服務供給與需求匹配度市場調查問卷

您好！為了了解老年群體對社區(qū)居家養(yǎng)老模式的需求狀況，特開展了此項調查，本次調查只需要耽誤您幾分鐘的時間，所有信息將嚴格保密，請放心填寫。感謝您的支持！

1. 您的姓名:

2. 您的電話號碼:

3. 您的性別:

男女

4. 您的年齡:

60歲以下60-70歲66-70歲70歲以上

5. 您的文化程度？

小學以下，不識字小學初中高中大專大專以上

6. 您是否有宗教信仰？

是否

7. 您的健康狀況:

良好一般較差（需日常照料）失能/半失能

8. 您是否吸煙或喝酒？

只吸煙，不喝酒。只喝酒，不吸煙既吸煙又喝酒不吸煙，不喝酒

9. 您的月收入水平:

1000元以下 1000-3000元 3001-5000元 5000元以上

10. 您的經(jīng)濟來源？

退休工資子女提供生活費政府或社會資助養(yǎng)老保險其他

11. 您的居住方式

獨居與配偶同住與子女同住其他

12. 您有幾個子女？

無1個2個3個以上

13. 你的子女是否在本市？

是在本市，但距離較遠均在外工作

14. 您和家庭成員之間關系如何？

很好比較好一般不太好很不好

15. 你是否擁有特困證明？

是否

16. 您的現(xiàn)居住地址是否與戶籍所在地相同？

是否

17. 您來此居住的原因是？

經(jīng)商、工作跟隨子女流動跟隨配偶流動投親靠友其他

18. 您以前主要從事的工作類型？

機關事業(yè)單位企業(yè)個體務農(nóng)其他

19. 您是否有意愿選擇社區(qū)養(yǎng)老服務?

是否

20. 您最需要的養(yǎng)老服務類型（可多選）:

生活照料（送餐、保潔、代購等）醫(yī)療健康（體檢、康復、用藥指導）精神慰藉（聊天陪伴、興趣活動）緊急救援（安全監(jiān)測、突發(fā)疾病響應）文化娛樂（老年大學、社交活動）其他

21. 您能接受的單次服務價格（以生活照料為例）:

免費 10-30元 31-50元 51-80元 80元以上

22. 您選擇社區(qū)養(yǎng)老服務時最關注的因素（排序）:

服務質量價格便利性安全性服務人員態(tài)度

23. 您認為現(xiàn)有服務的主要不足是（可多選）:

服務內容單一價格過高響應速度慢人員專業(yè)度不足設施設備落后宣傳不到位其他

24. 如果您生病了怎么辦？

去醫(yī)院大病去醫(yī)院，小病就在家吃點藥去社區(qū)衛(wèi)生服務中心找醫(yī)生來家看病聽之任之

25. 您是否辦理了醫(yī)療保險？

有，在農(nóng)村辦理的有，在城市辦理的沒有，但有辦理其他種類保險沒有

26. 以下養(yǎng)老模式，您更喜歡哪種？

敬老院、福利院機構養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老服務中心居家養(yǎng)老

27. 您對所在的社區(qū)目前所提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務滿意嗎？

滿意一般不滿意沒有享受

28. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老模式嗎？

清楚了解一點不知道

29. 在對該服務有一點了解后，你會支持這種養(yǎng)老模式嗎？

會不會

30. 您希望居家養(yǎng)老服務人員應具備哪些基本技能？

家政服務日常生活照料醫(yī)療保健指導聊天心理咨詢其他

31. 您知道您所在的社區(qū)提供的日間服務有哪些:

鐘點工日間照料休閑娛樂健身、保健知識講座其他

感謝您的參與！祝您生活愉快！

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