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漢中市兒童青少年心理健康狀況調(diào)查 （小學(xué)）
1. 過敏性疾病
0
1
2
2. 您的姓名：
被調(diào)查者信息
3. 學(xué)校和班級(jí)
4. 調(diào)查日期：
“各位父母，您們好，我們正在做的是有關(guān)漢中市兒童青少年心理健康狀況調(diào)查，主要是想了解您對(duì)一些事情的行為、知識(shí)和態(tài)度。調(diào)查只會(huì)占用十分鐘左右的 時(shí)間，調(diào)查結(jié)果是保密的，我們只使用調(diào)查的總體結(jié)果，保證不會(huì)將您的個(gè)人信息提供給其他政府部門或個(gè)人。此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果將提供給省衛(wèi)生健康委用于制定全省居民心理健康促進(jìn)相關(guān)規(guī)劃與政策，您的參與對(duì)這項(xiàng)工作非常重要。您也可以拒絕參加。如果您決定接受調(diào)查，我們希望您能夠如實(shí)的回答問題。您也可以在調(diào)查進(jìn)行過程中隨時(shí)中止調(diào)查。謝謝您！”
兒童行為調(diào)查表（父母問卷）
5. 基本信息
兒童姓名
性別
年齡
填表人姓名
與兒童的關(guān)系
聯(lián)系地址
郵編
電話
以下是描述您孩子的項(xiàng)目。請(qǐng)根據(jù)您的孩子最近6個(gè)月的表現(xiàn)填寫下表，每一個(gè)項(xiàng)目后面都有三個(gè)數(shù)字（0，1，2），如您孩子非常明顯或常常出現(xiàn)此表現(xiàn)，則在右側(cè)的2字上畫圈，如果有時(shí)
出現(xiàn)或有一點(diǎn)兒的行為，則在1字上畫圈，如無此項(xiàng)表現(xiàn)，則在0字上畫圈。如①。請(qǐng)不要遺漏，
每條都要填寫。
6. 請(qǐng)選擇
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1
2
1.行為幼稚與年齡不符。
7. 請(qǐng)選擇
0
1
2
過敏性疾病
8. 描述具體內(nèi)容
9.
請(qǐng)選擇
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1
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3.好爭(zhēng)論。
4.哮喘。
5.行為舉止像異性兒童。
6.隨地大便。
7.吹牛、自夸。
8.精神不集中，注意力差。
9.老是想某些事情，不能擺脫。
（強(qiáng)迫性思維） 例如：10.坐不住、不能安靜或活動(dòng)過多。
11.好纏著大人或過分依賴
12.訴說寂寞。
13.困惑、做事糊里糊涂。
14.好哭。
15.虐待動(dòng)物。
16.殘酷、粗鄙、好欺侮人。
17.白日夢(mèng)或沉溺于幻想之中。
18.故意傷害自己或企圖自殺。
19．過分要求別人注意自己。
20．破壞自己的東西。
21．破壞家中的或別的孩子的東西。
22．在家中不聽話。
23．在學(xué)校不聽話。
24．不好好吃飯。
25．與其他的孩子相處不好。
26．做了錯(cuò)事自己不覺得內(nèi)疚。
27．易嫉妒。
28．吃喝一些不能吃的東西。
10.
具體舉例：
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2
29．害怕某些動(dòng)物、場(chǎng)合或地方（不包括學(xué)校）。
11. 具體舉例
0
1
2
30．害怕去學(xué)校。
31．害怕自己會(huì)出現(xiàn)壞念頭或做某些壞事情。
32．認(rèn)為自己必須是十全十美的。
33．感覺或訴說沒有一個(gè)人疼愛他。
34．覺得別人存心想為難他。
35．覺得自己沒有用或自卑。
36．常常受傷，容易發(fā)生意外。
37．常常打架。
38．常被人嘲弄。
39．常與那些好惹禍的孩子交往。
40．聽見了并不存在的聲音。
12. 具體描述
0
1
2
41.易沖動(dòng)或做事不加以考慮。
42．喜歡孤獨(dú)。
43．說謊或騙人。
44．咬手指甲。
45．神經(jīng)質(zhì)、過于敏感、過度緊張。
46．神經(jīng)質(zhì)的運(yùn)動(dòng)或抽動(dòng)。
13. 具體描述
0
1
2
47．做噩夢(mèng)。
48．不受其他孩子喜歡。
49．便秘。
50．過分害怕或焦慮。
51．覺得頭昏。
52．過分的自責(zé)。
53．貪吃。
54．易疲乏。
55．肥胖。
56．查不出軀體原因的軀體癥狀。
a、這里痛那里痛
b、頭痛
c、惡心、覺得病了
d、眼睛有毛病
e、紅疹或其他皮膚問題
f、胃痛或胃痙攣
g、嘔吐
h、其他
14. 具體描述
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1
2
57.動(dòng)手打人。
58.挖鼻孔、抓皮膚或身體其他部位。
59.公開玩弄自己的生殖器。
60.經(jīng)常玩弄自己的生殖器。
61.作業(yè)做不好。
62.身體動(dòng)作不協(xié)調(diào)或動(dòng)作笨拙。
63.喜歡與年齡較大的孩子一起玩。
64.喜歡與年齡較自己小的孩子玩。
65.不愿與人講話。
66.反復(fù)地重復(fù)某些動(dòng)作(強(qiáng)迫性動(dòng)作)。
15. 描述
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1
2
67．離家出走。
68．常常尖聲喊叫。
69．有事悶在心里，不愿告訴別人。
70．看見了一些并不存在的事物。
16. 描述
0
1
2
71．過分忸怩，易于田窘。
72．玩火。
73．性的問題。
74．好炫耀、出洋相。
75．害羞或膽小。
76．睡眠較其他孩子少。
77．白天和（或）晚上唾眠較其他孩子多。
17. 描述
0
1
2
78．大便時(shí)玩弄大便或弄臟衣服。
79．言語問題（口吃或口齒不清等）。
18.
描述
0
1
2
80．眼神茫然。
81．在家中偷東西。
82．在外面偷東西。
83．收藏一些他自己并不需要的東西。
19. 描述
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1
2
84．怪異行為。
20.
描述
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1
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85．怪異想法。
21. 描述
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86．倔強(qiáng)、陰郁或易激惹。
87．情緒或情感突然改變。
88．常常生氣。
89．多疑。
90．好罵人或講粗痞話。
91．談?wù)撟詺ⅰ?/div>
92．夢(mèng)游或講夢(mèng)話。
22. 描述
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1
2
93．話多。
94．常戲弄他人。
95．好發(fā)脾氣或脾氣暴躁。
96．對(duì)性的問題考慮太多。
97．好威脅別人。
98．吮吸拇指。
99．過分要求整潔。
100．睡眠不好。
23. 描述
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101．選學(xué)、曠課。
102．不活躍、行動(dòng)遲緩、精力不足。
103．悶悶不樂、抑郁、憂愁。
104．異常地大聲吵鬧。
105．飲酒或服藥成癮。
24. 描述
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106．故意破壞別人的東西或公共財(cái)物。
107．白天尿濕自己的衣服。
108．尿床。
109．抽抽噎噎的哭訴。
110．希望自己是異性就好了。
111．退縮，不愿與他人在一起。
112．煩惱不安。
113．請(qǐng)寫出上面沒有提到的任何問題。
25. 標(biāo)題
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
外觀
功能
26. 標(biāo)題
27. 你對(duì)餐廳還有什么意見或建議嗎？
28. 標(biāo)題
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