老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求問卷調(diào)查

尊敬的長者：您好！感謝您能抽出時(shí)間填寫此份調(diào)查問卷！設(shè)計(jì)本問卷，是為了調(diào)查研究我轄區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際情況，希望以此問卷為基礎(chǔ)，科學(xué)的且更專業(yè)的為老年人提供多樣化的、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供依據(jù)。感謝您的理解和配合，您的回答對本研究起著十分重要的作用！祝您生活愉快！

1. 您的性別

A.男B.女

2. 您的年齡是

A.60-69 歲 B.70-79 歲 C. 80 歲以上

3. 您的民族是

A.漢族B.維吾爾族C.回族D.哈薩克族E.其他少數(shù)民族

4. 您的文化程度

A.小學(xué)教育及以下B.初中C.高中D.中專E.大專及以上

5. 您的婚姻狀況

A.有配偶B.離異C.喪偶D.未婚

6. 當(dāng)前您的生活自理狀況

A.身體健康還可以照顧家人B.能自理C.半自理需要有人照顧D,完全不能自理

7. 您的收入來源

A.養(yǎng)老保險(xiǎn)B.退休金C.參加生產(chǎn)勞動(dòng)獲得收入D,子女或其他人供給E.其他

8. 您的每月收入大致

A.1000元以下(含1000元)B.1000-3000元（含3000元）C.3000-5000元（含5000元）D.5000元以上

9. 您更傾向于哪一種養(yǎng)老方式

A.家庭養(yǎng)老(主要由家庭成員提供日常照料)B.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（老年公寓、敬老院等）C.社區(qū)居家養(yǎng)老(居住在家，社區(qū)提供生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療保健等服務(wù))D.其他

10. 在您生活的社區(qū)之中，以哪些方式為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)(可多選)

A.上門服務(wù)（例如陪同就醫(yī)、飲食照料、家政維修服務(wù)等）B.鄰里互助（例如同一個(gè)單位的居民團(tuán)結(jié)互助、彼此照顧）C.老年照顧中心（例如每天定時(shí)為老年人提供餐飲服務(wù)、組織娛樂活動(dòng)等)D.志愿者、社區(qū)工作人員定期組織各類活動(dòng)不知道有什么服務(wù)

11. 在您生活的社區(qū)中，設(shè)立了哪些類型的公共服務(wù)中心、基礎(chǔ)設(shè)施（可多選)

A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站B.健身器材C.日間照料中心D.文化中心E.圖書館F.老年公寓G.體育運(yùn)動(dòng)場館H.其他

12. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的了解程度

A.非常了解B.了解較少C.聽說過，但不太了解D.不了解

13. 您認(rèn)為造成您對社區(qū)居家養(yǎng)老不了解的原因是(可多選)

A.社區(qū)、政府宣傳不到位B.接收消息的渠道有限，沒有看到相關(guān)報(bào)道C.本人或家里人不關(guān)心這方面的消息D.近沒有相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、設(shè)施或服務(wù)項(xiàng)目E.社會(huì)公眾不關(guān)注、不重視，沒人討論有關(guān)話題

14. 社區(qū)居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導(dǎo)下，以社區(qū)組織為依托，利用社區(qū)內(nèi)的資源，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)。在您對該服務(wù)有一定了解后，您愿意參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)嗎?

A.愿意B.不愿意C.無所謂

15. 您對所在社區(qū)提供的養(yǎng)老設(shè)施及公共服務(wù)感到

A.非常滿意B.一般滿意C.不滿意D.沒有設(shè)施且沒有享受到服務(wù)

16. 如果您參加社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，您希望獲得哪些養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目？（可多選）

A.生活照料（洗衣做飯、送餐、打掃衛(wèi)生、買菜購物、洗澡穿衣、陪同出行等）B.醫(yī)療保?。ㄋ歪t(yī)送藥上門、身體檢查、康復(fù)治療、健康咨詢等）C.家政維修服務(wù)、緊急救助D.日托服務(wù)（社區(qū)辦托老所、日托站等） E.體育休閑娛樂活動(dòng)及參與社會(huì)活動(dòng) F.老年人學(xué)習(xí)培訓(xùn)（老年興趣班、專業(yè)課程教育） G.心理護(hù)理（聊天解悶、心理開導(dǎo)等）H.智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺（借助互聯(lián)網(wǎng)搭建平臺向老人及家屬提供涉及安全看護(hù)、健康管理、生活照料、休閑娛樂、親情關(guān)愛等服務(wù)） I.其他

17. 您認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用需更多的從哪里得到補(bǔ)助

A.社會(huì)捐助B.退休金C.養(yǎng)老保險(xiǎn)D.政府補(bǔ)貼E.其他

18. 如果居家養(yǎng)老服務(wù)需要付費(fèi)，您愿意付費(fèi)購買服務(wù)么？

A.愿意B.不愿意C.根據(jù)付費(fèi)多少看情況

19. 您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在哪些問題？(可多選)

A.政府宣傳不到位B.政策扶持力度不足C.服務(wù)資源與設(shè)施不足D.缺少專業(yè)化的醫(yī)療保健和精神文化服務(wù)E.欠缺專業(yè)的服務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量低F.沒有按需提供服務(wù)G.其他

20. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的看法和建議

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