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社區(qū)老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的老人：
您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解社區(qū)老年人
的心理健康狀況及相關(guān)需求，以便為大家提供更好的服務(wù)和支持。問卷答案沒有
對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。問卷信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析
和研究，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。再次感謝您的支持與配合！
一、基本信息
您的性別:
A. 男
B. 女
您的年齡:
A. 60 - 69 歲
B. 70 - 79 歲
C. 80 歲及以上
您的婚姻狀況:
A. 已婚且配偶健在
B. 已婚但配偶去世
C. 未婚
D. 離異
您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中 / 中專
D. 大專及以上
您目前的居住情況:
A. 與配偶、子女一起居住
B. 僅與配偶居住
C. 僅與子女居住
D. 獨(dú)居
您的主要經(jīng)濟(jì)來源:
A. 退休金 / 養(yǎng)老金
B. 子女供養(yǎng)
C. 個(gè)人儲(chǔ)蓄
D. 政府補(bǔ)貼
E. 其他（請(qǐng)注明）
二、心理健康狀況
在過去的一個(gè)月里，您是否經(jīng)常感到情緒低落、對(duì)很多事情都提不起興趣?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 有時(shí)
D. 很少
E. 從不
在過去的一個(gè)月里，您是否經(jīng)常感到緊張不安、心慌意亂?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 有時(shí)
D. 很少
E. 從不
您覺得自己的記憶力和以前相比怎么樣?
A. 明顯變差
B. 有點(diǎn)變差
C. 沒什么變化
D. 比以前還好
三、生活照顧需求
您對(duì)社區(qū)提供的生活照料服務(wù)（如買菜、打掃衛(wèi)生等）是否滿意?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
如果您對(duì)社區(qū)生活照料服務(wù)不滿意，主要原因是（可多選）:
A. 服務(wù)內(nèi)容單一，無法滿足個(gè)性化需求（如陪伴就醫(yī)、協(xié)助辦理事務(wù)等）
B. 服務(wù)人員數(shù)量不足，服務(wù)不及時(shí)
C. 服務(wù)質(zhì)量不高
D. 其他（請(qǐng)注明）
四、醫(yī)療護(hù)理需求
您對(duì)社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（包括醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員水平等）是否滿意?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
您在社區(qū)進(jìn)行常見疾病檢查和治療時(shí)，是否覺得方便?
A. 非常方便，社區(qū)能滿足大部分需求
B. 比較方便，但有些檢查和治療還需去大醫(yī)院
C. 不方便，大部分檢查和治療都要去大醫(yī)院
D. 非常不方便，去大醫(yī)院耗時(shí)費(fèi)力
五、精神慰藉需求
您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 有時(shí)
D. 很少
E. 從不
您對(duì)社區(qū)組織的社交活動(dòng)（如文藝表演等）是否滿意?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
您希望社區(qū)增加哪些社交活動(dòng)（可多選）:
A. 書法、繪畫活動(dòng)
B. 手工制作活動(dòng)
C. 讀書分享會(huì)
D. 旅游活動(dòng)
E. 其他（請(qǐng)注明）
六、文化娛樂需求
您對(duì)社區(qū)提供的文化娛樂設(shè)施（如健身器材、圖書閱覽室等）是否滿意?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
您對(duì)社區(qū)組織的文化娛樂活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、下棋等）是否滿意?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
您希望社區(qū)開展哪些新的文化娛樂活動(dòng)（可多選）:
A. 音樂欣賞會(huì)
B. 攝影比賽
C. 戲曲表演
D. 瑜伽課程
E. 其他（請(qǐng)注明）
七、社會(huì)環(huán)境感受
您覺得社區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施（如養(yǎng)老院布局、無障礙設(shè)施等）是否完善?
A. 非常完善
B. 比較完善
C. 一般
D. 不完善
E. 非常不完善
您在使用社區(qū)的健身器材、公共座椅等設(shè)施設(shè)備時(shí)，是否遇到過老化、損壞的情況?
A. 經(jīng)常遇到
B. 偶爾遇到
C. 很少遇到
D. 從未遇到
您認(rèn)為社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面的資金投入是否充足?
A. 非常充足，能滿足各種需求
B. 比較充足，基本能維持運(yùn)營(yíng)
C. 一般，勉強(qiáng)維持
D. 不充足，很多服務(wù)和設(shè)施無法改善
E. 嚴(yán)重不足，影響?zhàn)B老服務(wù)質(zhì)量
您是否了解社區(qū)在老年人心理健康服務(wù)方面的政策?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
您覺得社區(qū)工作人員和志愿者與您的溝通交流足夠嗎?
A. 經(jīng)常深入溝通，能了解我的需求
B. 偶爾溝通，交流較淺
C. 很少溝通，基本不了解我的想法
D. 幾乎不溝通
如果您選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，您能接受的單人間每月最高收費(fèi)是多少?
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4000 元以上
您是否享受過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)提供的針對(duì)常住老人的優(yōu)惠活動(dòng)（如住宿費(fèi)用打折、免費(fèi)體檢等）?
A. 經(jīng)常享受
B. 偶爾享受
C. 很少享受
D. 從未享受
再次感謝您的支持與配合！祝您生活愉快，身體健康！
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