問卷調(diào)查-患者一般情況及病史

1. 姓名

2. 住院號

3. 性別

男女

4. 年齡

5. 聯(lián)系方式1

6. 聯(lián)系方式2

7. 身高

8. 體重

9. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

10. 您的文化程度

初中或初中以下高中大學或以上

11. 吸煙

從不已經(jīng)戒煙目前吸煙

12. 平均每天吸煙多少只（從不吸煙的話填0，吸煙或戒煙填以前每天吸煙情況）

13. 吸煙年數(shù)，您吸煙多少年了？

14. 您喝酒嗎

不經(jīng)常喝酒以前經(jīng)常喝酒，現(xiàn)在已經(jīng)戒酒經(jīng)常喝酒喝酒

15. 您工作有職業(yè)粉塵接觸史嗎？

16. 打鼾

不打鼾打鼾

17. 打鼾頻率（多久打鼾一次）（額外問題）

0-從不1-很少（每周1-2晚）2- 偶爾（每周 3-4 晚）3-頻繁（每周 5 晚或以上）

18. 夜間憋氣，呼吸暫停

無有

19. 過去一年睡覺時憋氣(或者停止呼吸的頻率)（額外問題）

0-從不1-很少（每周 1-2 晚）2-偶爾（每周 3-4 晚）3- 頻繁（每周 5 晚或以上）

20. 白天嗜睡

無有

21. 過去一個月白天嗜睡的頻率（額外問題）

0-從不1-很少（每月 1 次）2-有時（每月 2-4 次）3- 經(jīng)常（每月 5-15 次）

22. 糖尿病

無有不知道

23. 高血壓（140/90以上）

無有不知道

24. 哮喘

無有不知道

25. 慢阻肺

無有不知道

26. T肺結(jié)核

無有不知道

27. 支氣管擴張

無有不知道

28. 矽肺、塵肺或硅肺

無有不知道

29. 腦中風

無有不知道

30. 心臟病

無有不知道

31. 肺癌家族史

無有不知道

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