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                    住院患者飲食生活方式調(diào)查問卷
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      病區(qū)
      姓名：
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      民族
      住院號
      床號
      診斷
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      您的工作狀況？
      您是否有以下基礎(chǔ)疾?。?/legend>
      您是否做過手術(shù)？
      您平常有以下哪些飲食習(xí)慣
      您平常偏向哪些飲食？
      您是否喜歡重口味？
      您平常有以下哪些生活習(xí)慣？
      您的飲水情況是：
      您現(xiàn)在有沒有排便困難、大便干結(jié)、大便次數(shù)減少等情況？
      您是否有固定的排便時間？
      您大概多長時間排一次便？
      您排便需要的時間：
      您排便的習(xí)慣是？
      一般情況下您的大便是什么樣的？
      您大便前是否有腹痛？
      你有以下哪些表現(xiàn)？
       您是否使用通便藥
      您覺得便秘對您生活的影響是：
      您感到生活/工作的壓力情況：
      您是否經(jīng)常有以下情況：
      您現(xiàn)在的食欲情況
      您是否有惡心、嘔吐
      您是否有腹脹
      您最近體重有沒有變化
      您生病前后飲食量有沒有變化
      您經(jīng)常熬夜或睡眠質(zhì)量比較差嗎?(入睡難、早醒、睡不醒、睡眠不深、多夢、夜驚、醒后疲倦或白天困倦等)
      您感覺您的家庭關(guān)系
      詳細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:早餐時間
      細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
      細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:午餐時間
      細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
      細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:晚餐時間
      細(xì)回顧記錄一日飲食及進(jìn)食時間:加餐時間
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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