銅仁市某康復(fù)醫(yī)院兒童自閉癥健康管理調(diào)查問卷

1.孩子年齡

0-3歲（包括3歲）3-6歲（包含6歲）6-12歲（包含12歲）

2. 性別:

男女

3. 3. 主要照護者:□父母 □祖父母 □其他（請注明）_________

4. 父母的最高學(xué)歷

初中及以下高中本科研究生及以上

5. 您或配偶是否在以下領(lǐng)域表現(xiàn)出較強的能力?（可多選）

邏輯推理/數(shù)學(xué)能力藝術(shù)/空間感知能力語言表達能力社交能力

6.您的孩子日常飲食中，以下哪種食物攝入頻率較高?（可多選）

高糖食品（如糖果、甜飲料、糕點）精加工食品（如薯片、速凍食品、方便面）低纖維食物（如白米飯、白面包，很少吃蔬菜、全谷物）發(fā)酵類食品（如酸奶、泡菜、納豆）

7. 當(dāng)孩子出現(xiàn)情緒爆發(fā)（如哭鬧、自傷）時，您能否保持冷靜并采取穩(wěn)定一致的應(yīng)對方式?

1=完全不能2345=總能做到

8.兒童是否存在以下胃腸問題（可多選）:

便秘（頻率：每日、每周≥3次、偶爾）腹瀉（頻率: 每日、每周≥3次、偶爾）腹脹/腹痛無上述問題

9.當(dāng)孩子出現(xiàn)胃腸道不適時，其行為問題（如情緒爆發(fā)、刻板動作）是否會加重?

1=完全無關(guān)2345=顯著相關(guān)

10. 您的孩子在2.5歲前是否經(jīng)歷過以下事件?（可多選）

與主要照顧者分離超過1周照料者頻繁更換（如更換3次及以上）因疾病住院或接受痛苦醫(yī)療程序（如手術(shù)、插管）目睹或經(jīng)歷嚴重家庭沖突（如父母爭吵、暴力）

11.在孩子的嬰兒期，您或配偶是否因壓力難以提供穩(wěn)定的情感回應(yīng)?

1=從未2345=總是

12.您是否曾因孩子的診斷采取以下措施?（可多選）

強迫孩子參與社交活動（如強行送入幼兒園）進行高強度訓(xùn)練（如每天干預(yù)超過4小時）因挫敗感減少與孩子的互動

13. 您是否認為自己的情緒狀態(tài)（如焦慮、憤怒）影響了孩子的行為?

1=完全不影響2345=嚴重影響

14.您的孩子是否更傾向于選擇可預(yù)測的、熟悉的環(huán)境? （例如:堅持走固定路線、重復(fù)玩同一玩具）

1=完全不符合2345=完全符合

15.您的孩子是否在某些領(lǐng)域表現(xiàn)出遠超同齡人的能力?（如記憶、拼圖、計算等）

1=完全沒有2345=非常突出

16.您的孩子是否存在明顯的“能力不均衡”?（例如:擅長機械操作但語言發(fā)展滯后）

1=完全均衡2345=極度不均衡

17. 是否存在您和你的孩子在公共場合受到過排斥這一不良現(xiàn)象?

沒有偶爾有，但可以忽略偶爾但伴隨著人身攻擊時常有且非常嚴重

18. 針對于孩子的自閉癥狀況您的心理壓力狀況如何

心理壓力大，難以排解心理壓力中等，能夠自我調(diào)節(jié)心理壓力較小，對自己沒有影響

19. 因為家里有一個患有自閉癥的孩子，我的情緒受到困擾。

1=非常不同意2345=非常同意

20. 家里有一個患自閉癥的孩子影響我的聲譽。

1=非常不同意2345=非常同意

21. 家里有一個自閉癥孩子，他/她的行為令我感到難堪。

1=非常不同意2345=非常同意

22.您是否能及時察覺到孩子通過非語言方式（如表情、動作）表達的需求?（例如:孩子皺眉可能表示不適，而非故意搗亂）

1=完全不能察覺2345=總能準(zhǔn)確察覺

23.您最希望獲得哪些支持來管理自己的情緒?（如:心理咨詢、家長互助小組、壓力管理培訓(xùn)）

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