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                    疼痛患者對藥學服務的認知和需求服務\n調(diào)查問卷
      
            
      
            
      

                
      
                    
      
                        
      尊敬的患者/家屬：
      您好！
             為了更好地了解疼痛患者的藥學服務需求，提高對疼痛患者藥學服務水平及患者的生活質(zhì)量，我們特開展此次問卷調(diào)查。
             本問卷采取匿名方式，充分保障您的隱私安全，請您放心填寫。
             感謝您的支持與配合，祝您早日康復！
      
                    
      
                    
      
                    
      
                        
      一、基本信息
      1.性別：
      2.年齡:
      3.文化程度:
      4.職業(yè):
      5.醫(yī)療保障:
      6.居住地:
      8.婚姻狀態(tài):
      9.飲酒史：
      10.吸煙史:
      11.發(fā)病前是否有負性生活事件:
      12.您目前的疼痛疾病
      13.您曾經(jīng)接受過哪些治療:
      14.合并疾病:
      15.您是第一次因為疼痛來治療嗎?
      16.在醫(yī)囑外您會自行用藥嗎?
      17.您對鎮(zhèn)痛治療的預期目標:
      二、疼痛情況
      18.您認為導致您疼痛的可能原因是什么:
      19.您的疼痛持續(xù)時間:
      20.請您在下圖中選擇您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位填入相應數(shù)字。     
      21.您疼起來的感覺是?（可多選）
      22.根據(jù)下述VAS評分表，您自己感覺的疼痛評分：
      三、慢性疼痛對自身的影響
      

        

      • 非常不同意
      • 不同意
      • 一般
      • 比較同意
      • 同意
      

      

      

      
①不用鎮(zhèn)痛藥您也能使疼痛減輕很多
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
②不用鎮(zhèn)痛藥您也能使疼痛減輕一點
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
③您能采取措施大幅度減輕疼痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
④您可以堅持工作
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑤您在家可以進行日常體育鍛煉
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑥您會參加社交活動
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑦您能應對重度疼痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑧和其他類似的病人相比，您在日常生活中能更好控制自己的疼痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑨您能應對輕至中度疼痛
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      四、對藥物和疾病的認識
      

        

      • 非常不同意
      • 不同意
      • 一般
      • 比較同意
      • 同意
      

      

      

      
① 我當前的健康狀況依賴于藥物治療
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
②如果停止服用藥物,我的生活質(zhì)量將下降
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
③如果停止服用藥物,我的病情會加重
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
④我未來的健康依賴于藥物治療
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑤服用藥物能夠預防我的病情進一步加重
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑥必須堅持服用藥物,我沒有心理負擔
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑦我不會擔心長期服用藥物導致的不良反應
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑧我了解藥物的治療目的
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑨服藥并未嚴重影響我的生活
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      
⑩我不會擔心對藥物的過于依賴
      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      

      五、用藥依從性評估
      1.您是否有時忘記服藥?
      2.您在過去兩周內(nèi)是否有一天或幾天忘記服藥?
      3.昨天您服藥了嗎?
      4.當您覺得自己的疼痛已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥?
      5.治療期間，您覺得疼痛癥狀加重時，是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?
      6.當您外出旅行或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥品?
      7.您是否覺得要堅持治療計劃有困難?
      8.您覺得要記住按時按量服藥有困難嗎?
      六、藥學服務需求
      1.您之前聽說并了解藥師能提供的服務嗎?（除了藥房發(fā)藥之外）
      2.您了解藥學服務的渠道是?（可多選）
      3.在就診過程中，您是否需要藥師為您提供專業(yè)的用藥服務?
      4.您希望藥師為您提供哪些方面的專業(yè)用藥服務?（可多選）
      5.您希望醫(yī)院藥師提供用藥宣教的形式為:
      6.您對藥師服務的信任程度:
      7.您認為當前疼痛治療的主要障礙是:
      七、用藥滿意度評估
      1.您認為鎮(zhèn)痛藥物容易獲取到嗎?
      2.您對藥師的服務態(tài)度滿意嗎?
      3.您認為藥師回答問題是否專業(yè)?
      4.您是否對藥師有其他的專業(yè)需求或更好的建議?（若有，請詳細說明）
      
                    
      
                
      
                
            
      
        
      
        
        
      
            
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