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老年腦卒中患者習得性無助感情況調(diào)查問卷
尊敬的女士們/先生們:
您好!我是安徽中醫(yī)藥大學護理學院2024級研究生,現(xiàn)誠摯的邀請您參與一項調(diào)查研究。本次調(diào)查的目的是更好地了解您在患病及接受治療后的無助狀況,您提供的每一個信息都非常有價值,將為我們護理您及更多其他患病的患者提供有針對性的支持和幫助。
謝謝您的支持,祝您早日康復!
一、一般資料
1.您的年齡為
60-69
70-79
80以上
2.您的民族為:
漢族
少數(shù)民族(請具體說明)
3.您現(xiàn)居住地為:
城市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
4.您的婚姻狀況為:
未婚
己婚
離異
喪偶
5.您的醫(yī)療費用支付方式為:
職工醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險
新農(nóng)合
自費
6.您的文化程度為:
小學及以下
中學或中專
大專
本科
碩士研究生及以上
7.您家庭人均月收入為(元):
<2000
2000~4000
4001~7000
>7000
8.您的工作狀況為:
在職
離/退休
無業(yè)
其它
9.您的居住方式為:
獨居
與配偶居住
與子女居住
與配偶和子女居住
與保姆居住
與配偶和保姆共同居住
10.住院期間您的照顧者是:
無
子女
配偶
保姆/護工
其他(請說明)
11.您的子女數(shù)為(個)
無
1個
2個及以上
12.您是否有宗教信仰?
有(請說明)
無
13.您的病程為(年)
<5年
5~10年
>10年
14.您的疾病類型為:
出血性腦卒中
缺血性腦卒中
15.您的性格類型
內(nèi)向
中等
外向
16.您是否有其他的慢性病
無
1個
2個
3個及以上
二、老年腦卒中患者習得性無助測評量表
1.目前我感到無奈和無助
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
2.我感到郁悶
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
3.我覺得很多事情有心無力
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
4.我感到心情沉重
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
5.我覺得自己很多困難解決不了
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
6.我有過自殺念頭
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
7.我最近感到焦慮不安
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
8.我感到孤獨無助
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
9.我真想大哭一場
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
10.我感到很失望
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
11.我覺得怎么努力也無濟于事
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
12.我如行尸走肉
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
13.我感到很迷茫
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
14.想獨自一人呆呆地躺在床上
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
15.很多事情我想控制但無法控制
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
16.我曾經(jīng)想過結(jié)束生命的辦法
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
17.我感到壓力很大
完全符合
比較符合
有點符合
不太符合
完全不符
18.我非常想家屬在床旁陪伴
是
不是
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