老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：

您好！為提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，我們開展本次匿名調(diào)查。問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，承諾保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的支持！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

60~6970~7980以上

3. 您的居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住其他（請(qǐng)注明）

4. 主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）

退休金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼儲(chǔ)蓄/投資其他

5. 您的健康狀況自評(píng)：

很好較好一般較差很差

6. 您是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）？

是（請(qǐng)注明病種：）否

7. 日常生活自理能力（如吃飯、穿衣、如廁等）：

完全自理部分需協(xié)助完全依賴他人

8. 您最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)類型（可多選）：

生活照料（送餐、保潔等）醫(yī)療護(hù)理（上門診療、康復(fù)訓(xùn)練）緊急救助（一鍵呼叫系統(tǒng)）精神慰藉（陪聊、心理咨詢）文娛活動(dòng)（老年大學(xué)、興趣班）智能設(shè)備支持（健康監(jiān)測手環(huán)等）其他（請(qǐng)注明：）

9. 您是否愿意接受社區(qū)的日間照料服務(wù)（日托）？

愿意不愿意

10. 您能接受長期日間托管服務(wù)按月收費(fèi)的范圍：

600-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000-2500元/月其他（請(qǐng)注明）__________

11. 您希望服務(wù)提供方式為：

社區(qū)工作人員上門志愿者服務(wù)市場化付費(fèi)服務(wù)線上平臺(tái)預(yù)約其他

12. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：經(jīng)濟(jì)能力影響我選擇付費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)(1=完全不同意，5=完全同意）

13. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：子女的關(guān)心程度影響我是否尋求外部幫助(1=完全不同意，5=完全同意）

14. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：對(duì)智能設(shè)備的使用障礙限制服務(wù)獲取(1=完全不同意，5=完全同意）

15. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：社區(qū)服務(wù)宣傳不足導(dǎo)致需求未被滿足(1=完全不同意，5=完全同意）

16. 請(qǐng)根據(jù)同意程度打分：更傾向傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老而非社會(huì)化服務(wù)(1=完全不同意，5=完全同意）

17. 其他建議：

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