東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\n患者參與醫(yī)療安全活動調(diào)查問卷

第一部分:基本信息

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您的姓名：

請輸入您的手機(jī)號碼：

您的年齡:

18歲以下 18-30歲 31-50歲 51-65歲 65歲以上

您過去一年內(nèi)在本中心就診次數(shù):

1次 2-5次 6次及以上

第二部分:患者主動參與醫(yī)療安全行為與認(rèn)知評估?
（請根據(jù)您在就診中的實際情況選擇最符合的選項）??

1.您在就診前是否會主動核對預(yù)約掛號中的姓名、身份證號等信息?

總是經(jīng)常有時很少從不

2.您是否會主動向醫(yī)護(hù)人員告知自己的病史或過敏史（如青霉素過敏）?

總是經(jīng)常有時很少從不

3.您是否曾與醫(yī)生討論過自己的治療方案?

總是主動討論偶爾提及醫(yī)生未主動詢問從未參與

4.您認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員使用的語言是否通俗易懂?

完全易懂大部分易懂部分術(shù)語難理解經(jīng)常使用專業(yè)術(shù)語

5.您是否會主動向醫(yī)護(hù)人員詢問用藥方法或注意事項?

總是詢問偶爾詢問僅在有疑問時詢問從不詢問

6.如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如頭暈、皮疹），您是否會及時反饋?

會立即反饋觀察后再決定不會反饋

7.在進(jìn)行檢查（如抽血、影像）前，您是否會主動詢問注意事項?

總是詢問偶爾詢問聽從醫(yī)護(hù)人員安排從不詢問

8.您是否能配合醫(yī)護(hù)人員完成檢查所需的體位或動作?

完全配合基本配合需多次指導(dǎo) 拒絕配合

9.您是否注意過診室內(nèi)的防跌倒標(biāo)識或安全提示?

經(jīng)常注意偶爾注意從未留意

10.您認(rèn)為本中心的就診環(huán)境是否安全?

非常安全較安全一般存在隱患

11.您是否參加過本中心組織的健康講座或宣傳活動?

參加過3次以上參加過1-2次從未參加

12.您是否通過健康宣教了解了更多疾病管理知識?

非常了解部分了解了解較少未獲得有效信息

13.您是否曾向醫(yī)護(hù)人員提出過意見或建議（如服務(wù)改進(jìn)）?

多次提出偶爾提出從未提出

14.如果提出反饋，您對處理結(jié)果是否滿意?

非常滿意較滿意一般不滿意

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