陽城縣第三中學(xué)中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 你所在的年級(jí)是？

初一初二初三

2. 你的性別是？

男女

3. 最近一個(gè)月，你是否經(jīng)常感到情緒低落、沮喪？

總是經(jīng)常偶爾從不

4. 當(dāng)遇到困難或挫折時(shí)，你是否覺得自己無法應(yīng)對(duì)？

總是經(jīng)常偶爾從不

5. 在學(xué)習(xí)或生活中，你是否容易感到緊張、焦慮？

總是經(jīng)常偶爾從不

6. 你是否經(jīng)常對(duì)自己感到不滿意，覺得自己不夠好？

總是經(jīng)常偶爾從不

7. 你是否有過傷害自己身體的想法或行為（如咬自己、用東西劃傷自己等）？

有過多次有過一次有過想法但沒行動(dòng)從未有過

8. 你對(duì)自己目前的學(xué)業(yè)成績是否滿意？

非常滿意比較滿意一般不滿意非常不滿意

9. 你覺得學(xué)習(xí)壓力大嗎？

壓力非常大壓力較大壓力一般壓力較小幾乎沒有壓力

10. 在學(xué)習(xí)過程中，你是否經(jīng)常感到疲憊、缺乏動(dòng)力？

總是經(jīng)常偶爾從不

11. 你認(rèn)為學(xué)習(xí)成績對(duì)你的情緒影響大嗎？

影響非常大影響較大影響一般影響較小幾乎沒有影響

12. 你和同學(xué)之間的關(guān)系如何？

非常好，和很多同學(xué)都是好朋友較好，有幾個(gè)關(guān)系不錯(cuò)的同學(xué)一般，和同學(xué)相處沒有什么問題，但也沒有特別好的朋友不太好，和部分同學(xué)有矛盾或合不來非常不好，經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生沖突

13. 在與他人交往中，你是否容易感到害羞、緊張？

總是經(jīng)常偶爾從不

14. 當(dāng)和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí)，你通常會(huì)怎么做？

主動(dòng)溝通解決等對(duì)方來道歉告訴老師或家長不管它，自己生悶氣其他

15. 你覺得家人對(duì)你的關(guān)心和支持足夠嗎？

非常足夠比較足夠一般不夠非常不夠

16. 你是否經(jīng)常參加體育鍛煉？

每天都參加每周 3 - 5 次每周 1 - 2 次很少參加從不參加

17. 你覺得自己的睡眠質(zhì)量怎么樣？

非常好，入睡快，睡眠深，醒來后精神飽滿較好，入睡較快，睡眠較安穩(wěn)，偶爾做夢(mèng)一般，入睡有點(diǎn)困難，或睡眠中會(huì)醒來，但不影響第二天的狀態(tài)較差，入睡困難，多夢(mèng)，醒來后感覺疲憊非常差，長期失眠，嚴(yán)重影響生活和學(xué)習(xí)

18. 你是否有過身體上的疾病或不適（如感冒、頭痛、胃痛等），并且覺得這些疾病或不適對(duì)你的心理產(chǎn)生了影響？

經(jīng)常有，影響很大偶爾有，有一定影響偶爾有，但影響不大很少有，幾乎沒有影響從未有過

19. 進(jìn)入初中后，你覺得自己適應(yīng)新的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境困難嗎？

非常困難，至今都不太適應(yīng)比較困難，花了很長時(shí)間才適應(yīng)一般，還算比較順利地適應(yīng)了比較容易，很快就適應(yīng)了非常容易，沒有任何不適應(yīng)

20. 當(dāng)學(xué)?；虬嗉?jí)組織集體活動(dòng)時(shí)，你通常會(huì)？

積極主動(dòng)參加，覺得很有趣比較愿意參加，能和大家一起玩看情況，如果沒事就參加不太愿意參加，覺得沒意思非常不愿意參加，能躲就躲

21. 在面對(duì)新的社交場合或陌生人群時(shí)，你會(huì)感到害怕或不自在嗎？

總是經(jīng)常偶爾從不

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