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留守兒童監(jiān)護(hù)及學(xué)習(xí)生活、心理狀況調(diào)查問卷

一、監(jiān)護(hù)人基本信息

1. 主要監(jiān)護(hù)人類型:

父母本地務(wù)工祖輩監(jiān)護(hù)親屬監(jiān)護(hù)其他

2. 監(jiān)護(hù)人文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上．

3.您日常照顧孩子的時(shí)間占比?

全天僅放學(xué)后周末其他

二、學(xué)生基本情況

1. 孩子就讀年級

1-3年級4-6年級7-9年級

2.孩子是否住校

是否

4. 父母務(wù)工情況:

雙親本地就業(yè)單親外出雙親外出

5.父母與孩子聯(lián)系頻率?

每天聯(lián)系每周聯(lián)系每月聯(lián)系幾乎不聯(lián)系

6.父母是否能提供足夠的經(jīng)濟(jì)支持?

完全足夠基本足夠勉強(qiáng)維持嚴(yán)重不足

7. 孩子表現(xiàn)出以下哪些情緒（多選題）

活潑興奮孤獨(dú)自卑易怒冷漠其他

三、學(xué)習(xí)情況評估

1. 您對孩子的學(xué)習(xí)進(jìn)度和成績了解程度如何?

①非常清楚②比較清楚③不太清楚④完全不清楚

2. 孩子完成作業(yè)的自主性如何?

①完全自主②基本自主③需要較多監(jiān)督④需要全程監(jiān)督

3. 學(xué)校老師與您溝通的頻率如何?

①每周一次以上②每月2-3次③每學(xué)期1-2次④幾乎不聯(lián)系

4. 孩子是否有以下行為

逃學(xué)厭學(xué)沉迷游戲抄襲作業(yè)無

四、生活狀態(tài)與行為習(xí)慣

1. 孩子每日課余主要活動

家務(wù)學(xué)習(xí)手機(jī)游戲同伴玩耍其他

2. 孩子使用手機(jī)/電腦的用途

學(xué)習(xí)娛樂社交

3. 您認(rèn)為孩子對手機(jī)/電腦的依賴程度如何?

①完全不依賴②輕度依賴③中度依賴④重度依賴

4. 您是否發(fā)現(xiàn)孩子有以下行為（多選題）

吸煙飲酒打架撒謊其他

五、社會接觸與心理認(rèn)知

1. 孩子獲取外界信息的主要渠道

學(xué)校手機(jī)網(wǎng)絡(luò)電視同伴其他

2. 孩子接觸不良信息（暴力/色情/賭博內(nèi)容）的頻率如何?

①經(jīng)常接觸②有時(shí)接觸③很少接觸④從未接觸

3. 您認(rèn)為孩子對家庭的依戀程度如何

①非常依戀②比較依戀③不太依戀④非常冷漠

4. 孩子對未來的目標(biāo)明確性如何?

①有明確規(guī)劃②大致有方向③模糊不清④消極逃避

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